- 小儿癫痫的表现、诊断和治疗
- 作者：宁秀琴|发布时间：2013-06-21|浏览量：6194次
一、 诊断三门峡市中心医院儿科宁秀琴
（一）病史
国际抗癫痫联盟规定，通常需有两次或两次以上相似的无诱因的发作，才可考虑癫痫的诊断。应进行详细的病史询问和全面的体格检查。同一患者可能同时存在多种发作形式。
（二）临床表现
1.癫痫发作的临床表现
(1)局灶性发作：神经元过度放电起始于一侧大脑的某一部位，临床表现开始仅限于身体的一侧。
1）单纯局灶性发作
①运动性发作：是单纯局灶性发作中最常见的类型。多表现为一侧某部位的抽搐，如肢体、手、足、指、趾、口角、眼睑等处。也可表现为旋转性发作、姿势性发作或杰克逊发作(jachsonian seizures)等。杰克逊发作是指异常放电沿着大脑皮层运动区扩展，其肌肉抽动扩展方式及顺序与运动皮层支配的区域有关，如发作先从一侧口角开始，依次波及手、臂、肩、躯干、下肢等。局灶运动性发作后，抽动部位可以出现暂时性瘫痪，称为todd麻痹。
②感觉性发作：表现为发作性躯体感觉异常或特殊感觉异常。
③自主神经症状发作：呼吸暂停、呼吸节律改变、发绀、面色苍白、潮红、流涎、呕吐。 婴儿自主神经症状较年长儿为多,年长儿很少以自主神经症状作为主要内容的发作，单独自主神经发作性癫痫罕见。
④精神症状性发作：可表现为幻觉、错觉、记忆障碍、认知障碍、情感障碍或语言障碍等，但精神症状性发作单独出现很少，多见于复杂局灶性发作过程中。
2)复杂局灶性发作：见于颞叶癫痫和部分额叶癫痫。该类发作都有不同程度的意识障碍，往往有精神症状，常伴反复刻板的自动症(automatism)，如吞咽、咀嚼、舔唇、拍手、摸索、自言自语等。该类发作可先有局灶性发作症状，而后出现意识障碍，也可以发作开始即有意识障碍、精神行为异常或自动症等。
3)局灶性发作演变为全面性发作：由简单局灶性或复杂局灶性发作泛化为全面性发作，也可先由单纯局灶性发作发展为复杂局灶性发作，然后继发全面性发作。
（2）全面性发作：指发作一开始就有两侧半球同时放电，发作时常伴有意识障碍。
1)失神发作：以意识障碍为主要症状。典型失神发作时起病突然，无先兆，表现为正在进行的活动停止，双眼凝视，持续数秒钟恢复，一般不超过30秒，发作后常可继续原来的活动，对发作不能回忆。失神发作常发作频繁，每天数次至数十次，发作时脑电图示两侧对称、同步、弥漫性3hz的棘慢复合波。过度换气易诱发典型失神发作。非典型失神发作起止均较缓慢，肌张力改变较典型失神明显；脑电图示1.5～2.5hz的慢棘慢波，且背景活动异常。多见于广泛脑损害的患儿。
2)强直-阵挛发作：又称大发作(grand mal)，主要表现为意识障碍和全身抽搐，典型者分三期，即强直期、阵挛期和惊厥后期，但小儿发作常不典型。发作时意识突然丧失，全身肌肉强直收缩；也可尖叫一声突然跌倒、呼吸暂停、面色发绀、双眼上翻、瞳孔散大、四肢躯干强直，有时呈角弓反张状态；持续数秒至数十秒钟进人阵挛期，出现全身节律性抽搐，持续30秒或更长时间逐渐停止。阵挛停止后患儿可有尿失禁。发作后常表现为头痛、嗜睡、乏力，甚至在完全清醒前可出现自动症，称之为发作后状态。脑电图在强直期表现为每秒10次或l0次以上的快活动，频率渐慢，波幅渐高；阵挛期除高幅棘波外，间断出现慢波。发作间期可有棘慢波、多棘慢波或尖慢波。
3）强直性发作：表现为持续时间长(＞3秒或更长)，并呈强烈的肌肉收缩，使身体固定于某种特殊体位，发作时脑电图为低波幅9～10hz以上的快活动或快节律多棘波。
4）阵挛性发作：肢体、躯干或面部呈节律性抽动。有时可呈持续状态。发作时脑电图为10hz或10hz以上的快活动及慢波，有时为棘慢波。
5）肌阵孪发作：表现为某部位的肌肉或肌群，甚至全身肌肉突然快速有力地触电样收缩（<0.4秒），引起肢体、头颈、躯干或全身突然而快速的抽动。可单个发生，也可为连续的发作。发作时脑电图为多棘慢波或棘慢、尖慢综合波。
6）失张力发作：发作时由于肌张力的突然丧失而引起姿势改变，表现为头下垂、双肩下垂、屈髋屈膝或跌倒。脑电图在发作时为多棘慢波或棘慢波。
7）痉挛发作：最常见于婴儿痉挛，发作时表现为点头、伸臂、弯腰、踢腿或过伸样动作。其肌肉收缩持续时间（0.2～4秒）比肌阵挛长，但比强直性发作短。
2．癫痫持续状态(status epilepticus，se) 传统的癫痫持续状态指“一次癫痫发作持续30分钟以上；或者反复发作达30分钟以上，其间意识不能恢复者。”2001年国际抗癫痫联盟(ilae)提出了新定义：“超过大多数这种发作类型的患者的发作持续时间后，发作仍然没有停止的临床征象，或反复的癫痫发作，在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”（王学峰 肖波 洪震主编，癫痫持续状态的诊断和治疗）。几乎各种类型的癫痫发作均可呈持续状态，但惊厥性癫痫持续状态最常见，占小儿全部癫痫持续状态的75％以上，主要表现为持续性阵挛。非惊厥性癫痫持续状态多见于lennox-gastaut综合症，表现为不典型失神发作持续状态，长时间意识混乱，可伴肌阵挛或失张力发作。癫痫患儿出现持续状态常可找到诱因，如突然停药、更换药物不当、感染、高热等。非癫痫患儿的癫痫持续状态多与急性脑损伤有关，热性惊厥也可出现持续状态。
（三）辅助检查
1．脑电图：脑电图是诊断癫痫和确定发作类型的客观指标之一，如出现棘波、尖波、棘慢或尖慢复合波、高幅阵发性慢波等癫痫波形，有利于癫痫诊断。但是癫痫患儿发作间期常规脑电图近40%正常，因此，1次正常脑电图不能排除癫痫，必要时可做动态脑电图或录像脑电图。
2．影像学检查（头颅ct、mri）：可发现脑结构异常，如颅内钙化、占位、畸形、寄生虫及神经元移行障碍等导致癫痫的病因。影像学检查阴性不排除癫痫的诊断。
3．单光子发射断层扫描(spect)：可检测脑血流量和代谢率，并找出癫痫起源区。
（四）分类
1981年国际抗癫痫联盟(ilae)根据临床发作的类型和脑电图改变，制定了癫痫发作的分类方案。我国结合自己的实际情况将其简化如下(表9-1)。
以上分类一直在我国广泛应用。1985年ilae以临床发作分类为基础，结合病因、起病年龄、转归等特点，将癫痫和癫痫综合征进行分类，1989年又重新修订。2001年5月又提出了新的分类方案，并推出了许多新的癫痫综合症，详见有关专著。
表9-1小儿癫痫发作分类
1．局灶性发作(focal seizures)
(1)单纯局灶性发作(simple focal seizures，consciousness not impaired)
①运动性发作(with motor signs)
②感觉性发作(with somatosensory or special-sensory symptoms)
③自主神经性发作(with autonomic symptoms or signs)
④精神症状性发作(with psychic symptoms)
(2)复杂局灶性发作(complex focal seizures，with impairment of consciousness)
(3)局灶性发作转变为全面性发作(focal seizures evolving to secondarily generalized seizures)
2.全面性发作(generalized seizures)
(1)强直-阵挛发作(tonic-clonic seizures)
(2)强直性发作(tonic seizures)
(3)阵挛性发作(clonic seizures)
(4)失神发作(absence seizures)
①典型失神发作(typical absence seizures)
②不典型失神发作(atypical absence seizures)
(5)肌阵挛发作(myoclonic seizures)
(6)失张力发作(atonic seizures)
(7)婴儿痉挛(infantile spasms)
3.其他分类不明的各种发作(unclassified epileptic seizures)
二、 鉴别诊断
本病应与屏气发作、晕厥、癔病性抽搐、低血糖发作等疾病相鉴别。
三、 治疗
（一）一般治疗
患儿家庭、学校和社会应正确认识癫痫，帮助患儿树立信心，坚持正规治疗。合理安排患儿学习与生活，避免一切诱发因素；症状性癫痫的某些可治性病因应及时治疗，这是治愈的关键。
（二）特异性治疗
1．药物治疗 合理应用抗癫痫药物是治疗癫痫的主要手段。
（1）抗癫痫药物的使用原则
1) 早期治疗：对已有多次发作的患儿或有癫痫持续状态发作的病例，一旦确诊，应立即治疗。
2)根据发作类型选药：抗癫痫药物的选择主要根据发作类型，也要考虑到药物的毒副作用、患儿的依从性等(表9-2).
表9-2不同类型癫痫发作的药物选择
发作类型 | 选用药物 |
强直-阵挛发作 | vpa、pb、cbz、pht、pm、tpm、ltg |
失神发作 | vpa、czp、esm、ltg |
肌阵挛、失张力发作 | vpa 、czp 、tpm 、ltg |
部分性发作 | cbz 、vpa 、pb、pht、prm 、tpm 、ltg 、oxc |
婴儿痉挛 | acth、nzp、czp、vpa、vgb |
3)单药治疗与联合用药：除部分顽固性病例或混合发作者外，尽量只采用一种抗癫痫药物（antiepileptic drugs,aed）控制发作，以减少药物间的相互影响及潜在毒性。对于单药治疗效果不佳的患者，需联合两种或数种药物治疗。
4) 剂量个体化：从小剂量开始，依据治疗效果、患儿反应及血药浓度逐渐调整剂量。
5)坚持长期规律服药：发作控制后还要服药多长时间才能停药，尚无统一规定。大多数神经科医生主张发作停止后需继续服药2～4年，然后经过l～2年的减药过程才能停药。
（2）常用aed
1)传统aed：儿科常用的传统aed有苯巴比妥(pb)、丙戊酸(vpa)、卡马西平(cbz)、苯妥英(pht)、氯硝西泮(czp)等(表9-3)。
表9-3传统抗癫痫药物
药名 | 每日剂量(mg／kg) | 半衰期(hr) | 有效血浓度(ug／m1) | 主要不良作用 |
丙戊酸(vpa) | 15-40 | 8-15 | 50-100 | 食欲增加，肥胖，肝损害 |
苯巴比妥(pb ) | 3-5 | 50-160 | 20-40 | 嗜唾，多动，兴奋，皮疹 |
卡马西平(cbz) | 10-30 | 8-20 | 4-12 | 皮疹．白细胞减少 |
苯妥英(pht) | 3-6 | 12-30 | 10-20 | 牙龈增生，毛发增多，共挤失调，皮疹，自细胞减少，肝损害 |
扑痫酮(prm) | 10-25 | 10-15 | 6-15 | 同苯巴比妥
|
氯硝西泮((czp) | 0.02-0.2 | 20-40 | 20-80 | 嗜睡，呼吸道分泌物增多，肌肉松弛
|
2)抗癫痫新药：
近年来市场上出现了不少新型aed，开始主要用于难治性癫痫的治疗。随着临床经验的增加，有的新药逐渐成为一线用药，现简介如下：
① 妥泰(topamax,tpm)：广谱aed，每日维持量是3～6mg／kg。从1mg／(kg?d)开始，3～4周增加到有效剂量。主要不良反应是少汗、食欲减退、体重不增或降低、思维慢、找词困难等。
② 拉莫三嗪(lamotrigin，ltg)：广谱aed，每日剂量是5～15mg／kg；若与vpa合用，则减至1～5mg／(k?d)。主要不良反应是皮疹、困倦、共济失调、胃肠道反应等；
③ 氨己烯酸(vigabatrin，vgb))：广谱aed，对婴儿痉挛有特效，主要副作用是视野缺失、嗜睡、精神不振等；
④ 奥卡西平(oxcarbazepine，oxc)：主要用于难治性癫痫，对局灶性发作效果较好。用量是10～30mg／(kg?d)，不良反应与卡马西平相似，但皮疹发生率比卡马西平低。
⑤ 其他:还有加巴喷丁(gabapentin)、非氨酯(felbamate)、氯巴占、唑尼沙胺、替加平等，国内尚无应用经验。
（2）辅助aed：
1)促皮质激素：促皮质激素（adrenocorticotropic hormone,acth）可用于儿童任何年龄的非典型失神、肌阵挛、lennox?gastaut综合征。用于治疗婴儿痉挛症时，年龄越小，治疗越早，效果越好，有几种推荐的剂量或疗程：
①一般剂量：40～120u/d;
②小剂量：20～40u/d；
③大剂量：120～150u/d，静脉点滴。
症状控制后维持4周，第5～6周逐渐减量，总疗程为2～3个月，以后换用泼尼松3个月，应逐渐减量至停药。其他皮质激素类如泼尼松龙、地塞米松或肾上腺皮质激素等也可用，效果与泼尼松1~3mg／(kg?d)同效，每日或隔日3~4次，口服2周，以后10周内渐减量维持。
促皮质激素副作用为库欣综合征、高血压、免疫抑制和感染、失眠、糖尿病、电解质紊乱、钙磷代谢异常等。
2)维生素b6(vitamine b6)亦称磷酸吡哆醛。维生素b6缺乏可致惊厥。任何2岁以下难治性癫痫、包括婴儿痉挛等，在其他药物无效时均应试用维生素b6，以排除或诊断性治疗维生素b6依赖症。剂量为50--100mg静脉注射，以后可改为50～l00mg/d口服维持治疗。
3）维生素e(vitamine e) 抗氧化剂有强大的抗自由基及神经保护作用。与传统抗癫痫药物联合应用可增强抗氧化能力，进而增强抗癫痫作用。其抗癫痫作用可能是通过清除自由基，抑制自由基的病理损坏，减少神经元异常放电而起作用。剂量为≤ 2 岁，0.1g/d，隔日一次口服；>2 岁，0.1g/d，每日一次口服。
4)乙唑酰胺(acetazolamide)是一种非替代性磺胺药。临床可用于治疗各型癫痫，尤其是强直一阵挛性发作、失神发作，常作为难治性癫痫的辅助用药。儿童常用量为15～30mg／(kg?d)，分2～3次口服。不良反应可有乏力、头疼、多尿、厌食、感觉异常等。此药可产生耐受性，一般主张间歇疗法。
2．外科治疗
部分药物治疗无效的难治性癫痫患儿，可考虑手术切除病灶。通过手术可阻断癫痫异常放电途径，降低大脑皮层兴奋性，达到治愈或控制癫痫发作的目的。全面的术前评估，合理选择手术适应证及合理选择手术方式，是手术治疗成功的保证。
3．免疫治疗
静脉注射免疫球蛋白(intravenous immuneglobulin，ivig) :又称静脉注射人血丙种球蛋白,静脉注射丙种球蛋白治疗难治性癫痫在部分性病例已获得疗效。短程疗法为0.4g／(kg.d)，连续5天。长程疗法为800~2500mg/kg,分50～60天给予。3岁以下用10% 丙种球蛋白3ml(300mg)/d,肌注或静脉注射，疗程为60天。3岁以上用10% 丙种球蛋白3ml(600mg)/d，用法同上。常见的不良反应有头痛、畏寒、心悸及胸部不适等，常发生在治疗后数小时，减慢注射速度可使症状消失。疲劳、发热和恶心多出现在输液后，可持续24小时。皮肤反应常发生在2～5天。也可触发偏头痛，诱发无菌性脑膜炎。对有心血管疾病、充血性心力衰竭及肾脏病等的患儿，输液的速度要慢。
预防接种对大多数癫痫患儿是安全的，但也有极少数病人接种疫苗后出现神经系统症状。一般控制良好的癫痫患儿可以按时进行预防注射，但发作频繁的癫痫患儿则应推迟接种，7岁以上小儿，若发作没有控制，不再补种百日咳疫苗。若第1次注射后3天内出现惊厥，或7天内出现脑病表现时，则禁止再进行第2次注射。
4.癫痫持续状态的治疗
（1）原则 尽快控制发作；保持呼吸道通畅；保护脑和其他重要脏器功能，防治并发症；病因治疗；发作停止后，给予抗癫痫药物以防再发。
（2）控制发作：
1）苯二氮类 可作为快速止惊的首选药。我国多用地西泮0.25～0.5mg／(kg?次)静脉注射（速度每分钟约1mg,新生儿每分钟0.1～0.2mg），必要时20分钟后可再用，24小时内可用2～4次。
2）苯妥英钠 可现给予负荷量15～20mg／kg，分2次静脉注射（每分钟＜1mg／kg）；24小时后给予维持量5mg／(kg?d)。
3）苯巴比妥 负荷量20mg／kg，分次静注（速度每分钟＜50mg）或肌注，24小时后改为维持量3～5mg／(kg?d)。
4）其他 还可用副醛（0.3ml／kg,加等量花生油）或10%水合氯醛（0.5mg/kg）稀释灌肛；也可用丙戊酸钠静脉注射。若仍不能控制，可在备好气管插管和辅助呼吸设备的情况下使用硫喷妥钠等药物。
（三）治疗新进展
饮食治疗：生酮饮食可治疗一部分难治性癫痫，也有人提出饥饿可以治疗癫痫。生酮饮食是食谱中含有较多脂肪、较少碳水化合物或基本上不含碳水化合物。若按热卡计算，脂肪占90%(中链甘油三酯占50％~70％，其他脂肪占11％)，碳水化合物和蛋白质占10％。但生酮饮食治疗的缺点是这种膳食很难制备；且儿童正处于迅速发育阶段，应保证基本的蛋白质摄人量（1g/kg?d），还必须保证热卡供应，因此费用很高；同时这种脂肪膳食口味不好，很难长期实施。
（四）治疗中的常见问题与对策
1．对首次发作的癫痫是否选择治疗？
aed治疗的时机是临床医师关注的问题。研究表明，所有首次发作的患儿都有复发的可能，发作本身是危险的，甚至会造成脑损伤的发生，一旦复发，有可能导致更严重的发作。由美国癫痫协会、美国儿科学会、儿童神经协会2003年发表了《首次发作儿童治疗参考指南》，相关循证证据的研究内容包括复发的危险因素研究源于iii级循证研究。
该指南指出，首次发作后特别是儿童患者，是否使用aed,取决于是否存在慢性复发的危险因素；在作出治疗决定之前，一定要鉴别是否真实发作和首次发作，排除非癫痫发作；治疗的决策应考虑医学、患儿、家庭三方面因素；使用aed降低第二次发作的益处大于药物本身的不良反应。
四、 预防
1.避免诱因 诸如颅脑外伤、中枢神经系统感染、全身性感染、高热等。除此以外，影响惊厥发作的生理和病理因素，如月经期的激素变化可以影响发作阈值的改变和aed代谢，同时应用抗生素、抗过敏药、抗精神病药或抗哮喘药物能够改变惊厥阈值等。应采取措施避免诱因，减少癫痫复发的机率。
2.遗传咨询 有助于确定病因和判断预后，对预测该家系中癫痫或有关遗传性疾病的再发率有一定指导意义。
