- 2011《NCCN临床实践指南》更新要点 非小细胞肺癌
- 作者：傅敬忠|发布时间：2013-06-21|浏览量：1273次
早期nsclc的治疗
术前评估
更新后的《指南》认为，对于?a期（周围型t1ab，n0）nsclc患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查（如尚未检查）、纤维支气管镜（术中进行更好）、纵隔镜（2b类）、支气管内超声（ebus，2b类）以及正电子发射体层摄影（pet）-ct。对于?b期（周围型t2a，n0）、?期（中央型t1ab~2a，n0）、?期（t1ab~2ab，n1；t2b，n0）以及?b期（t3，n0）患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查（如尚未检查）、纤维支气管镜、纵隔镜、ebus和pet-ct，对?期和?b期患者进行脑磁共振成像（mri）检查（2b类）。九江市第三人民医院肿瘤科傅敬忠
若评估结果为纵隔淋巴结阴性，则对可手术者采用手术探查、切除及纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结取样，对不可手术者行根治性放疗。若纵隔淋巴结阳性，则参考?a或?b期肿瘤的治疗。
辅助治疗
在辅助治疗方面，对于?a期（t1ab，n0）患者，若术中发现切缘阴性（r0）则继续观察，若切缘阳性（r1，r2）则首选再次切除或放疗（2b类）。而对于?b期（t2a，n0）、?a期（t2b，n0）患者，若术中发现切缘阴性则继续观察或对高危者给予化疗（2b类），若切缘阳性则首选再次切除±化疗或放疗+化疗。此外，对于?a期（t1ab～2a，n1）、?b期（t3，n0；t2b，n1）患者，若术中发现切缘阴性，则推荐辅助化疗（1类）±放疗（联合放疗为3类推荐），若切缘阳性则应进行再次切除联合化疗或化放疗联合化疗。对于?a期（t1~3，n2）患者，若术中切缘为阴性，则行辅助化疗（1类）联合放疗，若切缘阳性则行术后辅助化放疗联合化疗。
不可切除?期nsclc的治疗
对纵隔活检发现t1~2，t3（≥7 cm），n2阳性者应行脑mri，对此前未接受过检查者行pet-ct扫描。若评估发现患者未发生全身转移（m1阴性疾病），则开始根治性同步化放疗（1类）或诱导化疗±放疗。若诱导化疗后疾病无进展，则可考虑采用手术±化放疗（2b类）±放疗（若起始治疗未用），若疾病进展则对局部病灶采用放疗（若起始治疗未用）±化疗，对全身病灶的治疗同m1疾病的治疗。若评估结果为m1阳性，则起始治疗即同m1疾病。化疗联合放疗可采用同步或序贯的策略。研究显示，与序贯化放疗相比，接受同步化放疗者的中位生存时间更长但早期毒性反应更多见。
n2期nsclc的治疗
长期以来，“可切除”多依赖外科医师的判断，因此今年《指南》对n2期疾病的手术治疗原则进行了补充。问卷调查发现，当处理n2期疾病时，90.5%的医师同意对一站n2受累淋巴结<3 cm者进行手术，47.6%同意只要淋巴结直径≤3 cm，对多于一站n2淋巴结受累者也可进行手术，80.0%在术前评估纵隔时采用ebus，40.5%在新辅助化疗后参考纵隔病理评估结果，并在此基础上决定是否手术，54.8%会对术前评估后可能须接受肺切除者行术前新辅助化疗。
什么是可切除？
《指南》认为，手术对n2期患者的治疗作用仍存在争议，这群患者具有异质性。例如，有1例患者术前评估为纵隔阴性，而开胸手术中却发现有一站淋巴结受累，另1例患者有多重病理证实的直径＞3 cm恶性淋巴结。多数医师选择对前者进行手术，对后者行根治性化放疗而非手术。对现有两项研究的回顾性分析发现，对n2期患者进行手术并未改善其总生存（os），但因研究未考虑n2期疾病的异质性，未能准确评估手术在特殊状况下可能给患者带来的获益。
纵隔淋巴结评估和处理
因为纵隔淋巴结受累对患者预后及其治疗决策有很大影响，治疗开始前须通过影像和有创分期检测确定n2淋巴结是否存在。对于肺切除术中发现隐匿阳性n2淋巴结者，应按计划进行切除联合纵隔淋巴结清扫。对于n2期患者是否可手术的问题，应在任何治疗开始前由多学科协作组进行评估，其中须包括1名对胸部肿瘤诊治经验丰富的胸外科医师。因为n2淋巴结阳性会大大增加n3淋巴结阳性的可能性，对纵隔的病理评估应包括隆突下站和对侧淋巴结。ebus±超声内镜（eus）对纵隔淋巴结评估很有用，但不能代替纵隔镜。此外，还应合理评估受累淋巴结站数及对侧淋巴结的受累情况。对于直径<3 cm者，可考虑多学科综合治疗。重复纵隔镜检查虽可行，但在技术上较困难且准确性不如首次纵隔镜检查。一个可能策略是治疗前评估中采用ebus±eus，把纵隔镜检查留到新辅助治疗后淋巴结分期时采用。
关于新辅助化放疗
一半nccn机构使用新辅助化放疗，而另一半采用新辅助化疗，若术后均给予化疗，则患者os相似。新辅助化放疗虽与更高的病理学完全缓解率和纵隔淋巴结阴性率相关，但代价是急性毒性和昂贵的费用。当新辅助化放疗剂量小于标准根治性治疗时，应尽量减少手术评估导致的放疗中断，1周以上的中断都不能接受。在胸外科医师的同意下，还可在再次评估前完成根治性化放疗并考虑手术。虽然大型组间研究表明，新辅助化放疗后肺切除的发病率和死亡率不可接受，但仅接受新辅助化放疗者是否如此仍有待研究。单中心研究发现，诱导治疗后肺切除安全。
复发或转移性nsclc的治疗
组织学分型
腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型nsclc（nsclc-nos） 对复发或转移性疾病首先应确定其组织学分型。对于腺癌、大细胞癌和nsclc-nos，应确定其表皮生长因子受体（egfr）的突变状态（1类）。若突变阴性或不明，采用一线治疗。若一线治疗开始前检出突变阳性，可采用厄洛替尼治疗，化疗过程中被发现突变阳性者，在化疗基础上加用厄洛替尼或换厄洛替尼维持治疗。此外，若患者体能状态（ps）评分为0~1分，一线治疗可采用化疗（1类）或贝伐珠单抗联合化疗（若符合标准）或顺铂/培美曲塞（若符合标准，1类）或西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2b类）治疗；对ps为2分者采用西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2b类）治疗或化疗；ps为3～4分者只能接受支持治疗。
此后进展者接受二线治疗，而有效或疾病稳定者在治疗4~6个周期后再次评估疗效，若有效或疾病稳定，则继续当前治疗至疾病进展，或继续维持治疗[贝伐珠单抗（1类）或西妥昔单抗（1类）或培美曲塞（2b类）]，或换药维持治疗[培美曲塞或厄洛替尼（2b类）或多西他赛（3类）]，或观察。
鳞癌 对鳞癌患者不推荐行egfr突变检测，直接参考一线治疗。对ps为0～2分的鳞癌患者可采用化疗（0～1分者为1类推荐）或西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2b类），之后评估疗效；对ps为3～4分者只能采用支持治疗。
当肿瘤进展时采用二线治疗，若有效或疾病稳定，则在完成4～6个周期治疗后行再次评估，有效或稳定者继续当前治疗至疾病进展，或继续西妥昔单抗维持治疗（1类），或换药维持治疗[厄洛替尼（2b类）或多西他赛（3类）]，或观察。
二线及之后的治疗
对ps为0～2分的进展期患者，可采用多西他赛或培美曲塞或厄洛替尼或含铂两药方案±贝伐珠单抗治疗（腺癌且厄洛替尼已用于一线治疗，2b类）。若疾病仍进展，则对ps为0～2分者采用厄洛替尼作为三线治疗，对3～4分者只能用支持治疗。厄洛替尼三线治疗后疾病仍进展的ps为0～2分者，可接受支持治疗或入组临床试验，3～4分者仍可接受厄洛替尼治疗或支持治疗。
术前评估
更新后的《指南》认为，对于?a期（周围型t1ab，n0）nsclc患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查（如尚未检查）、纤维支气管镜（术中进行更好）、纵隔镜（2b类）、支气管内超声（ebus，2b类）以及正电子发射体层摄影（pet）-ct。对于?b期（周围型t2a，n0）、?期（中央型t1ab~2a，n0）、?期（t1ab~2ab，n1；t2b，n0）以及?b期（t3，n0）患者，治疗前评估手段主要包括肺功能检查（如尚未检查）、纤维支气管镜、纵隔镜、ebus和pet-ct，对?期和?b期患者进行脑磁共振成像（mri）检查（2b类）。九江市第三人民医院肿瘤科傅敬忠
若评估结果为纵隔淋巴结阴性，则对可手术者采用手术探查、切除及纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结取样，对不可手术者行根治性放疗。若纵隔淋巴结阳性，则参考?a或?b期肿瘤的治疗。
辅助治疗
在辅助治疗方面，对于?a期（t1ab，n0）患者，若术中发现切缘阴性（r0）则继续观察，若切缘阳性（r1，r2）则首选再次切除或放疗（2b类）。而对于?b期（t2a，n0）、?a期（t2b，n0）患者，若术中发现切缘阴性则继续观察或对高危者给予化疗（2b类），若切缘阳性则首选再次切除±化疗或放疗+化疗。此外，对于?a期（t1ab～2a，n1）、?b期（t3，n0；t2b，n1）患者，若术中发现切缘阴性，则推荐辅助化疗（1类）±放疗（联合放疗为3类推荐），若切缘阳性则应进行再次切除联合化疗或化放疗联合化疗。对于?a期（t1~3，n2）患者，若术中切缘为阴性，则行辅助化疗（1类）联合放疗，若切缘阳性则行术后辅助化放疗联合化疗。
不可切除?期nsclc的治疗
对纵隔活检发现t1~2，t3（≥7 cm），n2阳性者应行脑mri，对此前未接受过检查者行pet-ct扫描。若评估发现患者未发生全身转移（m1阴性疾病），则开始根治性同步化放疗（1类）或诱导化疗±放疗。若诱导化疗后疾病无进展，则可考虑采用手术±化放疗（2b类）±放疗（若起始治疗未用），若疾病进展则对局部病灶采用放疗（若起始治疗未用）±化疗，对全身病灶的治疗同m1疾病的治疗。若评估结果为m1阳性，则起始治疗即同m1疾病。化疗联合放疗可采用同步或序贯的策略。研究显示，与序贯化放疗相比，接受同步化放疗者的中位生存时间更长但早期毒性反应更多见。
n2期nsclc的治疗
长期以来，“可切除”多依赖外科医师的判断，因此今年《指南》对n2期疾病的手术治疗原则进行了补充。问卷调查发现，当处理n2期疾病时，90.5%的医师同意对一站n2受累淋巴结<3 cm者进行手术，47.6%同意只要淋巴结直径≤3 cm，对多于一站n2淋巴结受累者也可进行手术，80.0%在术前评估纵隔时采用ebus，40.5%在新辅助化疗后参考纵隔病理评估结果，并在此基础上决定是否手术，54.8%会对术前评估后可能须接受肺切除者行术前新辅助化疗。
什么是可切除？
《指南》认为，手术对n2期患者的治疗作用仍存在争议，这群患者具有异质性。例如，有1例患者术前评估为纵隔阴性，而开胸手术中却发现有一站淋巴结受累，另1例患者有多重病理证实的直径＞3 cm恶性淋巴结。多数医师选择对前者进行手术，对后者行根治性化放疗而非手术。对现有两项研究的回顾性分析发现，对n2期患者进行手术并未改善其总生存（os），但因研究未考虑n2期疾病的异质性，未能准确评估手术在特殊状况下可能给患者带来的获益。
纵隔淋巴结评估和处理
因为纵隔淋巴结受累对患者预后及其治疗决策有很大影响，治疗开始前须通过影像和有创分期检测确定n2淋巴结是否存在。对于肺切除术中发现隐匿阳性n2淋巴结者，应按计划进行切除联合纵隔淋巴结清扫。对于n2期患者是否可手术的问题，应在任何治疗开始前由多学科协作组进行评估，其中须包括1名对胸部肿瘤诊治经验丰富的胸外科医师。因为n2淋巴结阳性会大大增加n3淋巴结阳性的可能性，对纵隔的病理评估应包括隆突下站和对侧淋巴结。ebus±超声内镜（eus）对纵隔淋巴结评估很有用，但不能代替纵隔镜。此外，还应合理评估受累淋巴结站数及对侧淋巴结的受累情况。对于直径<3 cm者，可考虑多学科综合治疗。重复纵隔镜检查虽可行，但在技术上较困难且准确性不如首次纵隔镜检查。一个可能策略是治疗前评估中采用ebus±eus，把纵隔镜检查留到新辅助治疗后淋巴结分期时采用。
关于新辅助化放疗
一半nccn机构使用新辅助化放疗，而另一半采用新辅助化疗，若术后均给予化疗，则患者os相似。新辅助化放疗虽与更高的病理学完全缓解率和纵隔淋巴结阴性率相关，但代价是急性毒性和昂贵的费用。当新辅助化放疗剂量小于标准根治性治疗时，应尽量减少手术评估导致的放疗中断，1周以上的中断都不能接受。在胸外科医师的同意下，还可在再次评估前完成根治性化放疗并考虑手术。虽然大型组间研究表明，新辅助化放疗后肺切除的发病率和死亡率不可接受，但仅接受新辅助化放疗者是否如此仍有待研究。单中心研究发现，诱导治疗后肺切除安全。
复发或转移性nsclc的治疗
组织学分型
腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型nsclc（nsclc-nos） 对复发或转移性疾病首先应确定其组织学分型。对于腺癌、大细胞癌和nsclc-nos，应确定其表皮生长因子受体（egfr）的突变状态（1类）。若突变阴性或不明，采用一线治疗。若一线治疗开始前检出突变阳性，可采用厄洛替尼治疗，化疗过程中被发现突变阳性者，在化疗基础上加用厄洛替尼或换厄洛替尼维持治疗。此外，若患者体能状态（ps）评分为0~1分，一线治疗可采用化疗（1类）或贝伐珠单抗联合化疗（若符合标准）或顺铂/培美曲塞（若符合标准，1类）或西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2b类）治疗；对ps为2分者采用西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2b类）治疗或化疗；ps为3～4分者只能接受支持治疗。
此后进展者接受二线治疗，而有效或疾病稳定者在治疗4~6个周期后再次评估疗效，若有效或疾病稳定，则继续当前治疗至疾病进展，或继续维持治疗[贝伐珠单抗（1类）或西妥昔单抗（1类）或培美曲塞（2b类）]，或换药维持治疗[培美曲塞或厄洛替尼（2b类）或多西他赛（3类）]，或观察。
鳞癌 对鳞癌患者不推荐行egfr突变检测，直接参考一线治疗。对ps为0～2分的鳞癌患者可采用化疗（0～1分者为1类推荐）或西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2b类），之后评估疗效；对ps为3～4分者只能采用支持治疗。
当肿瘤进展时采用二线治疗，若有效或疾病稳定，则在完成4～6个周期治疗后行再次评估，有效或稳定者继续当前治疗至疾病进展，或继续西妥昔单抗维持治疗（1类），或换药维持治疗[厄洛替尼（2b类）或多西他赛（3类）]，或观察。
二线及之后的治疗
对ps为0～2分的进展期患者，可采用多西他赛或培美曲塞或厄洛替尼或含铂两药方案±贝伐珠单抗治疗（腺癌且厄洛替尼已用于一线治疗，2b类）。若疾病仍进展，则对ps为0～2分者采用厄洛替尼作为三线治疗，对3～4分者只能用支持治疗。厄洛替尼三线治疗后疾病仍进展的ps为0～2分者，可接受支持治疗或入组临床试验，3～4分者仍可接受厄洛替尼治疗或支持治疗。
