2011《NCCN临床实践指南》更新要点 胰腺癌

美国国立综合癌症网络（nccn）董事会成员、美国西北大学本森（benson）教授讲解了新版《nccn胰腺癌临床实践指南》（以下简称《指南》）更新要点。九江市第三人民医院肿瘤科傅敬忠
　　强调多学科诊治理念
　　对于初诊怀疑为胰腺癌的患者，应行多学科联合会诊，尽可能包括外科、影像诊断科、肿瘤内科、肿瘤放疗科和病理科专家。
　　ca-199的临床价值
　　癌抗原（ca）-199水平存在假阳性和假阴性，在良性胆道系统阻塞中可有升高，而在刘易斯（lewis）抗原阴性的个体中会出现假阴性。术前作为基线的ca-199值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义。
　　强调病理证实的重要性
　　在某些情况下，胰腺肿块可能为慢性胰腺炎、良性病变或胰腺神经内分泌肿瘤，其治疗与胰腺癌完全不同，故：① 对于胰腺癌原发病灶的诊断，须有病理证实；② 对于诊断为转移性胰腺癌的患者，优先推荐获得转移灶的病理证实；③ 在外科手术过程中发现不能行根治性切除时，对术前未行病理检查的患者增加了进行胰腺癌组织活检的要求；④ 对于计划行新辅助治疗者，治疗前推荐首选行超声内镜（eus）引导下细针穿刺活检术（fna）。
　　术后辅助治疗
　　术后若考虑行全身化疗+同步放化疗，建议选择基于氟尿嘧啶（fu）或吉西他滨的同步放化疗；放化疗前或后，行5-fu+亚叶酸钙（lv）或吉西他滨全身化疗；若行单纯辅助化疗，删除了优先行吉西他滨治疗的推荐。吉西他滨和5-fu+lv治疗推荐均从2a类提升为1类。
　　潜在可切除性胰腺癌治疗
　　指南增加了关于潜在可切除性胰腺癌治疗方案的内容：对于计划行新辅助治疗的潜在可切除性局部晚期胰腺癌，推荐治疗前行腹腔镜分期（2b类）；若存在胆道系统阻塞，推荐在胆道内放置临时支架；在新辅助治疗后，推荐行上腹部（胰腺三期扫描）、盆腔和胸部影像学检查，在分期后评估手术可行性；对于新辅助放化疗或化疗有效者，术后推荐行辅助化疗。
　　局部晚期和转移性胰腺癌的化疗
　　对于体能状态（ps）良好者，增加了folfirinox（1类）和卡培他滨（2a类）的治疗推荐；对于一线治疗后进展但ps仍良好的患者，仍应进行积极治疗。
　　对于挽救治疗（二线治疗）方案，增加了以下建议：若既往接受过基于吉西他滨的化疗，可选用基于fu的化疗方案；若既往接受过基于fu的化疗，可选用基于吉西他滨的化疗方案。在挽救治疗失败后，新增参加临床试验的选择。
　　对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间＞6个月，除选择原方案全身化疗外，也可选择替代性化疗方案。
　　局部晚期不可切除胰腺癌的同步放化疗
　　对于ps良好、考虑作同步放化疗者，建议行足够疗程（2~4个周期）全身化疗序贯同步放化疗，使部分在全身化疗期间快速进展、发生远处转移者避免不必要的放化疗。指南将“ps良好”定义为：美国东部肿瘤协作组（ecog）评分为0~1，疼痛控制良好，胆道支架通畅，营养摄入良好。
　　姑息和支持治疗
　　指南进一步肯定了姑息性治疗在晚期胰腺癌中的价值。姑息性外科干预在预期生存期较长患者中有较好疗效；对于无法行根治性手术者，若出现黄疸，增加以下治疗方案：放置胆道支架或行胆道旁路手术±十二指肠旁路手术（预防性十二指肠旁路手术为2b类证据）±开放性腹腔神经丛酒精阻滞术（2b类）。
　　指南还定义了胰腺功能不全的概念： 不能产生和分泌足够的消化酶。
　　新指南更新的内科治疗亮点和思考
　　1. 提高了氟尿嘧啶类药物（5-fu、卡培他滨）在胰腺癌治疗中的地位。
　　espac-3与aio-pk 0104研究显示，对于局部晚期和转移性胰腺癌，吉西他滨和fu可互为一线、二线治疗方案，序贯使用这两种方案，可使患者获得较长的生存期。
　　2. 对于ps良好的局部晚期和转移性胰腺癌患者，增加了folfirinox一线治疗的推荐（1类）。该方案成功的原因，很大一部分在于选择了ps良好的人群作为试验人群。