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- 作者:任军|发布时间:2013-06-20|浏览量:508次
(首都医科大学附属北京世纪坛医院,首都医科大学肿瘤医学院,北京 100038)
癌症正成为当今一个全球性的问题,发达国家例如美国,从2006年开始,恶性肿瘤的死亡率已经开始下降。发展中国家包括中国,恶性肿瘤的发病率及死亡率逐年上升。根据近期美国国立卫生研究院(nih)的年度报告预计到2020年全球每年死于癌症的人数将上升至1003万。并且在全球所有癌症死亡患者中,有70%以上发生在低收入和中等收入国家。我国资料显示,无论是在城市或农村,癌症的发病率已超过了心血管疾病,上升到第一位。对于癌症概念的理解,认为已经从过去的“不治之症”逐渐转变为类似糖尿病及炎症的一种“慢性疾病”。[1]首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤内科任军
1 政府及学术界对恶性肿瘤的治疗目标和期望值被迫下降,肿瘤临床治疗只依靠经验受到挑战
1975年美国尼克松政府提出,到2000年将攻破癌症。事实上,从2000年开始,人们对治愈癌症的期望值每5年下降一个层次,即延长生存(2005年),提高生活质量(2010年),科学理性治疗(2015年)。对于中国这样一个人口众多的发展中国家而言,如何利用好有限的医疗资源和资金投入,来提高我国临床肿瘤的治疗水平,尽可能避免医疗诊治过程中的“治疗不当”和“过度治疗”现象,提高患者的生存质量、延长患者的生存时间,是中国肿瘤临床实践中亟待解决的重大问题。过去,医学专家是以器官来对癌症进行分类,如肺癌、胃癌、肝癌等,而将来必然会按照基因来分类。肿瘤的治疗方法也越来越复杂化,以前人们分析肿瘤会看其大小、个数,现在则会通过高通量测序来分析。人们对于肿瘤成因的认识总体上还是偏少,患者、医生均需继续提高自己对疾病的认知。
2013-05-01出版的《nature》,通过全基因测序方法,发现子宫内膜癌和乳腺癌有30%的基因同源性;这就进一步证明,肿瘤分子水平的异质性及肿瘤与肿瘤之间的分子同源性将使得未来临床肿瘤的治疗变得更加困难。以美国为例,一年一度的全美临床肿瘤年会(asco)堪称世界规模最大、临床研究水平最高的临床肿瘤盛会,但25年来美国肿瘤临床研究取得明显疗效的临床研究仅为57%,远远没有达到预期目标,却耗费了巨大的财力和资源。原因之一在于临床研究与基础研究缺乏有机结合,缺乏利用基础医学知识和水平揭示药物作用的转化研究。
美国政府对抗肿瘤药物的研发及肿瘤基础研究的投入远高于我国。在肿瘤免疫、抗肿瘤单克隆抗体以及靶向药物的研制方面都取得了重大成果,但在临床肿瘤治疗方面,却仅仅取得了一定的进步。远远达不到最初预想的效果,从而反复再次强调要加强肿瘤的基因分型、细胞内信号转导的分子途径、第二代高通量基因测序等。凡此种种,肿瘤治疗仅依靠经验的时代已经过去将逐渐成为临床肿瘤医生的共识。目前,我国对于临床医生的要求是能够利用掌握的知识和技能服务社会,使更多的人们能享受到卫生健康的保障,同时要求教学医院要不断提高创新能力,力争使部分研究成果达到国际认可的水平。笔者认为如要达到上述两个要求,前者主要依赖于政府投入,通过增加必要的人力和硬件资源可以基本达到;而后者必须要依靠一大批临床医学科学家(physician scientists)的培养和使用。尤其在我国医疗机构治疗水平、医疗条件存在明显地域差别的现实条件下,当务之急是如何利用有限的医疗资源和资金投入,在保障患者的基本医疗服务基础上,培养出在科学领域有建树、在国内甚至国际有影响的临床肿瘤医学科学家。
2 以循证医学指导临床实践,加强肿瘤临床研究的系统教育和培训
临床医学是一门实践学科。指导人们的临床治疗已从过去的经验医学向循证医学转变。以循证医学的证据来指导个体化治疗,即利用基因组学和蛋白组学的方法来研究与肿瘤发生、转移有关的分子对疾病的影响。而从经验医学到精确的个体化治疗的衍变,必须要由高素质的临床科学家来完成[2]。
就肿瘤内科而言,抗肿瘤药物的研发,是直接影响到肿瘤临床治疗的关键。随着我国经济的不断增长,我国政府越来越多地关注和支持对新药研制开发及投入,中国新药临床研究领域正逐步进入加速发展的新时代。然而国内近二十年来的临床研究,多数是以国外制药公司为主体开展的,这种方式的临床研究一方面在临床实践中使得临床医生逐步懂得了抗肿瘤药物的各期临床试验,另一方面也在一定程度上促进了我国抗肿瘤药物临床研究的进步。但是目前从系统化的继续教育的要求来看仍然需要增加以下的专门培训:①设置专门的临床研究课程、对研究者进行专业和系统化的培训;②完善各期临床试验质量评估手段;③建立完善的数据管理和统计分析系统;④抗肿瘤药物伦理制度的系统建立和完善;⑤临床研究结果不能很好地指导临床治疗、缺少国际认可的临床研究各种规范化文件, 随访方式,和数据处理手段等[3]。
以上原因导致我国抗肿瘤药物各期临床研究数据和结果难以得到国际认可。而我国政府也认识到了我国医学发展的自身缺陷,国家在“十二五”期间建立了重大科技专项课题,其中就包括分批设立高质量发展抗肿瘤药物各期临床研究技术平台及质量管理体系的课题。
3 肿瘤医学院发展模式的探索
随着世界肿瘤医学的进步和不断发展,不断学习国际先进国家的成功经验及反思我们自身的培养体系的局限,笔者认为中国肿瘤教学医院整体发展的理念必然会从单纯以临床诊治为主,发展成为以临床科研为导向的研究型医院,而我们急需培养一大批临床肿瘤科学家成为这一变革的主力军,从而担负起这一重大变革的历史责任。正如由美国总统任命的国家癌症委员会顾问、美国duke大学h. kim lyerly教授的演讲中提到:“临床肿瘤研究的重点在于不断探索基因组学在整个疾病发展中的作用,只有这样才能使人们避免弯路,挑选更有效的药物对患者进行治疗,最终达到既能取得满意的疗效又可以降低医疗消耗的目的,实现这个目标需要更多优秀的临床医学科学家。”临床医学科学家是连接临床医学和基础医学的桥梁,作为一名合格或优秀的临床医生应具备扎实的临床基本功、渊博的临床医学知识和经验,而上升到科学家又必须通过在基础科学方面的继续教育和学习,了解相关学科的发展前沿,掌握解决关键问题的技术手段等[4]。现阶段我国在临床研究方面还要落后于西方国家,尤其是在生物信息学方面,国内的人才和专业性都要相对滞后。在西方国家,临床案例中,早期乳腺癌患者占70%~80%的比例,而他们现在的目标是寻找更早期的案例,“寻找原位癌的治疗方法”。“而我国现在的攻关则是在‘发现’的阶段,i期病患所占比例仅为10%~15%,iv期病患则占据最高比例”。
笔者以自身的临床实践证明了医生要坚持从事研究工作。从2000年开始,就带领小组成员研究针对高危、年轻和三阴性患者提出特异性化疗联合免疫重建治疗方法,根据乳腺癌的不同转移部位采用有针对性的治疗方案,以乳腺癌干细胞为靶向细胞,经过10年临床研究,术后5年患者的存活率提高了55%[5]。从临床实践的切身体会到要用科学的方法去看问题。即使是专业知识很强的医生,也不要轻易去否定一种治疗方法,因为医学是不断发展的,人们对于肿瘤的认识也会越来越深刻,越来越专业化。
2011年首都医科大学成立了首都医科大学肿瘤医学院,目的在于加强肿瘤基础学科与临床学科的结合,加强首都医科大学系统内和校外相关医院及科研机构中肿瘤学科资源的整合。以学术建设为目标,带动整个肿瘤学科的建设与发展,强化高层次肿瘤人才的培养,努力建成为培养肿瘤临床科学家的基地。纵观国际上著名的医疗机构,就会发现多数教学医院都非常重视科研及学术型临床专业人才的培养。从年轻医师进入临床开始,就注重临床科研能力的培养。美国医院大部分科研课题的负责人多数来自于临床医生,由临床医生提出问题,组织基础研究人员一起进行科研攻关。这种模式一方面使临床水平不断提升,同时也造就了一大批优秀的临床医学科学家,如美国哈佛大学附属医院、约翰霍普金斯大学医学院、美国杜克大学等著名医学学府均要求临床医师从事一定的科研工作。他山之石,可以攻玉,我们也需要在临床教学培训中推行这种机制,因为只有这样,才能真正促进我国整体医疗水平的提高,有利于催生新的临床及科研方向与方法,这将成为我国肿瘤医学院及其临床教学医院共同努力的方向。
【参考文献】请补5篇左右参考文献,并请在文中标注!
[1] 任军,姜文国。鼓励临床医生做科学家。北京:光明日报:2009年1月12日第10版
[2]刘文嘉。任军:抗癌前线横刀立马。北京:光明日报:2009年9月18日12版
[3]北京肿瘤医院。不断创新追求卓越??记肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任任军教授。北京:北医人:2009;5(2):38
[4]song gh, wang xl, jia j, yuan yh, wan fl,zhou xn, yang hb, ren j, gu jz, lyerly hk. elevated level of peripheral cd8+cd28- t lymphocytes are an independent predictor of progression-free survival in patients with metastatic breast cancer during the course of chemotherapy. cancer immuno immunother. 2013;62(6):1123-30
[5] ren j, di l, song g, yu j, jia j, zhu y, yan y, jiang h, liang x, che l, zhang j, wan f, wang x, zhou x, lyerly hk. selections of appropriate regimen of high-dose chemotherapy combined with adoptive cellular therapy with dendritic and cytokine-induced killer cells improved progression-free and overall survival in patients with metastatic breast cancer: reargument of such contentious therapeutic preferences. clin transl oncol. 2013, doi 10.1007/s12094-013-1001-9
(2013-05-20收稿;2013-06-06修回)
基金项目:1.北京市卫生系统高层次人才培养计划2009-2-16;
2. 2012年北京市“十百千”卫生人才“十”层次人选资助;
作者简介:任 军。医学博士,教授,主任医师,肿瘤内科学博士生导师,肿瘤免疫学博士生导师,首都医科大学肿瘤学系常务副主任,首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤中心主任。tel:(010)63926317 email:renjun9688@yahoo.com
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