癫痫外科对生活质量的影响

癫痫外科对患者生活质量与神经心理的影响

 

解放军总医院第一医院医院神经外科（北京，100048）梁树立 综述

 

摘要：目前国内对癫痫外科治疗对生活质量及神经心理的影响认识不足，本文就前颞叶切除术、颞叶外切除性手术、迷走神经刺激术、胼胝体切开术及癫痫放射治疗后患者生活质量、神经心理方面的变化进行了较为全面的文献复习。通过文献总结发现，尽管有关癫痫外科对生活质理和神经心理功能的影响的报道结果各异，但大多文献显示癫痫外科术后，特别是术后癫痫控制良好者、儿童患者和行姑息性手术者可能得到明显的生活质量提高与神经心理功能改善。解放军总医院第一附属医院神经外科梁树立

 

关键词：癫痫外科； 前颞叶切除术；生活质量；临床记忆商；智商

 

部分药物难治性癫痫可以通过外科干预减少或控制癫痫发作，并可能减少或中止药物治疗。随着神经外科手术技巧和设备的改进，手术并发症也逐渐减少。engle 等报道的最大规模的手术疗效结果显示：3579例前颞叶切除（anterior temporal lobectomy, atl）的患者术后无癫痫发作者（seizure free,sf）为67.9%，改善24.0%，无效8.1%，死亡率低于1%。但完整的癫痫外科疗效评估不仅包括癫痫发作的控制情况和手术并发症，还应当包括：生活质量（quality of life, qol）、神经心理学状况(neuropsychological assessment, npa)。

癫痫患者常常合并有智力低下、行为问题和抑郁等心理问题，就业、就学率低，qol明显下降(见图1)，有报道显示29~58%癫痫患者存在多动等行为问题，而38-49% 的儿童和 23%成年活动性癫痫患者合并精神发育迟滞，27%的难治性颞叶癫痫患者存在抑郁或双向情感障碍。存在上述问题的原因可能有以下几个方面：首先是引起癫痫的脑部结构或功能性损害也可能引起智力低下等(物质基础)；其次，反复的癫痫发作、无临床发作的痫样放电和长期的药物治疗可能引起或加重认知和脑功能的损害，并出现行为异常；另外，部分aeds也存在引起情感障碍和行为异常的可能^[1]。癫痫外科的治疗中，无论是老年人、儿童还是成年人，是否出现长期的npa损害是家属和患者非常关心的问题之一。所以癫痫外科无论是术前评估还是术后疗效的评价都应当充分考虑到qol和npa。

智力、记忆、认识水平发育不良或下降

药物副作用

反复癫痫发作

脑发育异常

羞耻感

行为或精神

异常改变

生活质量下降

就业、就学率下降

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        图1：癫痫与qol的关系

 

一、  

作者简介：梁树立（1976～），男，解放军总医院第一附属医院神经外科副主任医师，医学博士，主要从事功能神经外科临床与基础研究。

 

切除性癫痫手术后qol和npa的变化

1.颞叶癫痫患者手术的qol问题

grivas^[2]报道了52例老年tle的手术治疗资料。术后注意力改善者占32.4%，下降占26.5%，而年龄大于60岁的患者，语言智商（verbal memory，vm）和视觉记忆（visual spatial memory, vsm）水平无1例提高，而下降者分别为75%和37.5%，均与年龄轻组有显著差异。costello^[3]报道42例年龄大于45岁癫痫手术患者，术后25例自觉无认知改变，7例感觉较术前好转，而10例下降。术前5例有驾照，而术后28名患者取得驾照。qol评分明显或一定程度提高者34例，无变化7例，仅1例出现轻度下降，该作者总结认为老年患者术后存在认知和神经心理损害的可能性,但可能性较小，老年患者癫痫手术同样应当积极开展。

lendt^[4]对28例儿童癫痫手术患者进行了行为测评，结果显示手术组术前行为异常比率为35.9%，而术后为25%，而对照组行为异常率由基线期的21.4%上升到35.7%；此研究有力说明了癫痫手术对快速改善儿童癫痫患者的行为问题、防止进一步行为损害有显著意义。

rausch^[5]等对44例atl和8例药物治疗的成人tle患者进行了长期随访，术后1年左侧atl患者出现vm的下降，但长期的检查发现双侧atl都可能出现vm下降，而其它认知功能则未见损害。作者^[6]对58例成人atl患者的（memory quotient, mq）统计显示，手术后患者的mq均值高于术前，27.6% mq改善，降低者为19.0%。

2. 影响癫痫手颞叶术后认知水平的因素

许多报道认为tle术后认知功能损害主要出现在优势半球手术。一组mri阴性的tle患者进行了atl手术结果显示，左侧手术患者术后多出现的vm功能损害^[7]。baxendale^[8]报道认为1/3的alt后可能出现语言学习障碍，其中左颞叶切除发生率是右侧的2倍，而21%的右侧alt与10%的左侧alt术后出现学习功能改善。

sf往往是术后认知、qol等改善的主要影响因素。sabaz等^[9]报道了35例儿童癫痫术后qol的变化，结果显示sf的患者qol总分及qol的各个单项分均明显高于术前，而没有达到sf的患者术后qol没有明显变化。另外，maton^[10]等报道20例3岁左右行alt的患者，术后sf的家属感觉患者运动功能、认知和行为问题得到改善，同时qol提高。但helmstaedter等^[11]的不支持这一观点，他认为癫痫控制对术后认知改变有明显影响，发现无论是否达到sf，左侧ltl后都会出现mq的下降。

年龄是另外一个影响术后认识的因素。gleissner^[12]报道30例儿童颞叶癫痫手术治疗经验，术后儿童与成人优势侧atle患者都存在vm障碍，只是较成人患者障碍程度轻，而儿童左侧alt后同样会加重vm障碍，但在术后1年均可恢复，成人却难以恢复。

术前mq、qol等也会影响术后qol变化。术前vm评分越高，atl后降低就越明显^[5]。而术前qol评分低则术后qol改善明显^[9]，但老年人术前认知水平明显低于年龄轻组，而术后下降更为明显，而提高比率较小，所以这一观点不适用于老年人 ^[2]。

手术方式也是影响术后认识的因素之一。有人认为选择性颞叶切除手术较标准的前颞叶切除术后对认知损害较少^[13]。lutz^[14]通过对比经侧裂和经皮层选择性海马-杏仁核切除术治疗tle术后认知改变发现，手术方式不影响知变化，而优势侧atl时，海马硬化不明显则vm下降明显。

3.颞叶外切除性癫痫术后qol的变化

皮层发育不良（focal cortical dysplasia，fcd）引起的儿童癫痫术后70%达到sf，但所有患者均出现明显的发育评分提高、注意力集中、词汇量增多和语言表达更加流利^[15]。duchowny^[16]对3岁以内的幼儿进行了切除性手术治疗，术后达到sf的患儿家属感觉发育明显改善，一个患儿术后1月内开始出现正常语言。helmstaedter^[11]对33例额叶癫痫患者与45例颞叶癫痫患者术后认知功能进行比较，发现额叶癫痫术后出现轻微的执行功能下降（而颞叶癫痫出现提高），术后sf的患者短期记忆显著改善。

大脑半球切除术（hemispherectomy,hst）是小儿癫痫外科仅次于颞叶和额叶切除的手术方式。arzimanoglou等^[17]报道20例sturge-weber综合征的患者进行了手术治疗，包括脑叶切除和hst等，术后无1例患者出现认知和运动功能损害；4名成人患者可以工作，术前没有智力低下的低龄儿童可以正常上学，术前2例轻度低智商的患者术后iq提高。devlin等^[18]报道33例hst手术患者，认知损害没有加重病例，但也仅有15%得到好转；术后33%的患者行为问题出现改善，15%加重; 术后23%出现偏瘫改善，27%加重，而出现偏瘫加重也主要出现在rasmussen脑炎的患者，可能与脑炎产生的进一步脑损害有关。

 

二、   姑息性手术后qol和npa的变化

cct目前主要用于多灶性或全面性癫痫的手术治疗，以期减少跌倒发作和全面强直-阵挛性发作。原发性全面性癫痫行cct后33%出现总智商（intelligence quotient, iq）提高（50%操作iq提高），17%出现iq下降，而mq有50%提高，但没有出现受损病例^[19]。另有报道cct后日常生活能力提高62%，其中过度运动减少93%，情感改善42%，语言功能和记忆能力也有17-21%的提高,同时27%成人和 6%儿童术后出现日常生活能力的下降，儿童明显低于成人，可能与小儿脑可塑性可，神经功能损害少有关。作者也对60例癫痫患者进行了cct治疗，其中40例合并低智商，结果提示低智商患者术后qol和piq有显著提高，其原因可能是由于cct阻断了异常电活动的两侧半球间传导，而阻断异常放电后，由神经元过度兴奋引起的兴奋行为或情感（包括易激惹、多动、注意力缺陷、幻觉、躁狂等）将受抑制，而同时受抑制的正常神经元电信号传导将恢复，使与mr患者相关的行动和行为障碍得到改善。也有报道cct术后出现的npa损害，表现为轻度抑郁、固执、口吃或分裂样症状，但这些损害常常非常轻微，不影响日常生活，家属不易发现，常规的测评工具也难以判断^[20]。cct对癫痫患者术后qol的提高基本上是肯定的。

迷走神经刺激术（vagus nerve stimulation, vns）。vns目前也被广泛用于难以确定癫痫灶、多灶性癫痫癫痫灶广泛的部分性或全面性癫痫的姑息性治疗。合并低智商的患者在接受vns后总体qol、注意力集中时间、词语应用、语言清晰度、平衡能力、做家务能力1年和2年随访时都有显著的提高，其它的各分项评分也均在1年或2年随访时有提高^[21]。fda关于vns术后的登记系统包括了591例癫痫开颅手术失败的病例和2382例未曾行手术患者的qol记录^[22]，显示术后3月时有开颅手术史患者明显低另无手术史组，各分项评分有17%～68%的提高，而术后2年的qol登记显示两组有基本相近的qol提高，各分项评分提高约为24%～60%。

 

三、   放射治疗对癫痫患者qol的影响

放射治疗主要用于拒绝开颅手术的颞叶癫痫或需要进行cct的患者，通过手术进行颞叶内侧或胼胝体的放射治疗，治疗剂量从10～150gy不等。mcdonald 等^[23] 报道3例左侧tle进行 gamma刀治疗后1-2年出现长时vm下降。然而在欧洲多中心的前瞻性研究中^[24]，21例g刀治疗颞叶癫痫患者中24月随访期内没有发现神经心理的损害，而且在qol中的职责和心理健康方面较术前的显著改善。作者对7例进行x刀治疗的颞叶癫痫患者进行了4-6年的长期随访，发现有2例出现iq和mq的损害。

 

虽然文献报道癫痫手术对认知和qol影响的结果不尽相同，观点各异，但总体而言，儿童癫痫、术后sf患者、合并低智商或功能障碍的癫痫、右侧颞叶癫痫常常会对qol有益，而vns和cct作为姑息性手术，也往往会改善生活质量。但对于老年人，特别是不伴有明显海马硬化的左侧颞叶癫痫术后很可能会出现明显的认知损害，而降低生活质量，手术需要慎重。所以，对于手术可治愈的癫痫，外科治疗不应当成为治疗的最后选择，而等待太晚会增加不可逆性神经心理损害的机会和降低术后sf的比率^[25]。

 

致谢：感谢诺华公司提供主要文献，感谢我科癫痫中心神经电生理室于晓曼、孙雅静帮助提供部分文献。

 

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