癫痫外科的手术标准探讨

我国目前尚缺乏一个统一的癫痫外科手术选择标准，增加了癫痫外科的医疗风险。我们在实际工作中总结了一套手术标准，临床使用方便，现报道如下。解放军总医院第一附属医院神经外科梁树立

1 对象与方法

对2001年9月到2004年3月在我科进行动态脑电图检查的1000人进行分析，统计发病年龄、近期3个月发作次数、发作先兆、发作时头眼运动方向、发作类型、好发时间、危害性、CT/MRI检查情况、动态脑电图检查结果、当前服药情况，通过Logistic 分析显示影响药物治疗效果的因素是不能坚持服药和有明确的CT/MRI或功能影像学异常，而同时进行的问卷调结果患者希望手术的主要因素对自身及家人生活、工作和学习的危害性^[1]。

  对2001年9月到2003年3月手术的120例术后随访时间超过12个月的病例进行回访，分析病程、年龄、性别、危害性、发作情况、MRI检查、SPECT检查、脑电图定位情况等可能影响手术效果的因素，结果显示局灶性结构异常和脑电图异常、病程短、年龄小者愈后较好^[2~4]。

结合传统的癫痫手术指征^[5~6] ，本研究选择了发作危害性、影像检查情况、脑电图检查情况、年龄、病程、用药情况等作为癫痫手术标准的评价指标，并根据其对手术的必要性和有效性的影响程度由进行评分。

2         结果

2.1手术标准

表1：癫痫患者手术选择评分标准

项目	0分	1分	2分	3分	4分
病程	＜2年	＞10年	2-10年
服药情况	间断服药	不能耐受服药	正规长期服药
年龄	＜3岁	＞30岁	3-11岁	12-30岁
脑电（磁）图情况	基本正常	轻中度异常	重度广泛异常	重度局限异常
影像检查	正常	功能影像异常	广泛结构异常	专科医生认定的结构不对称*	局部结构异常
危害性	影响不大	轻度影响工作、学习	明显影响工作、学习	严重影响生活	时常危及生命

说明：总分18分；未服药者不考虑手术，因此列入本表；EEG是普通脑电图、动态脑电图和视频脑电图的总称，需要三个检查均完成才能考虑定位，如有脑电图定位困难时可以进行脑磁图检查，对比脑磁图与脑电图综合考虑；影像学检查包括结构影像学（MRI、CT）和功能影像学（SPECT、PET）；*是指癫痫外科专科医生认定的海马萎缩、颞叶发育不良等影像医生认为结构异常不明显者；危害性由临床医生与患者或家属共同认定。

 

手术选择评分≥12分者有必要手术；分数在7~11分间者如果患者和家属有强烈的手术愿望可以手术治疗，分数低于7分者不考虑手术治疗。

2.2 典型病例

例1：男性，21岁，病程13年，一直坚持在医生指导下服用抗痫药物，每年发作50~80次，有多种发作形式，癫痫发作对患者的生活造成严重影响，术前瑞文推理智商测定为轻度智力缺陷，MRI检查示左侧海马梗化，PET检查示左颞枕低代谢灶，脑电图示左颞叶频发棘波，发作时从左颞叶开始向全脑扩散。诊断为左颞叶癫痫，评分15分，于2001年4月行左前颞切除术、海马杏仁核切除术，术后病理诊断为海马小胶质细胞增生。术后2年随访结果为Engel I级，家属对治疗结果满意。

例2：女性，4岁，病程4年，在医生指导下服用抗痫药物3年，每年发作150次左右，临床发作以部分性癫痫继发强直-痉挛性发作为主，对生活造成严重影响，术前瑞文推理智商测定为严重智力缺陷，MRI和发作期SPECT检查均无明显异常，脑电图示右额颞异常。诊断为右额颞叶癫痫，评分12分，于2003年1月行右前颞切除术、海马-杏仁核切除术和胼胝体切前部切开术、额叶多处软膜下横切术，术后病理诊断为海马小胶质细胞增生，术后1年随访结果为Engel II级。家属对治疗结果满意。

例3：女性，35岁，病程1年，正规服用抗痫药物，共发作30余次，有多种发作形式，以部分性癫痫继发全身失张力发作为主，癫痫发作时常危及生命，术前瑞文推理智商测定为正常偏下，MRI检查示额叶局灶性病灶，SPECT检查示右额低代谢灶，脑电图示右额顶叶痫波发放。诊断为右额叶继发性癫痫，评分14分，于2002年1月行右额叶病灶切除术、右额顶叶多处软膜下横切术，术后病理诊断为额叶胶质增生。2年随访结果为Engel I级。家属对治疗结果满意。

例4：女性，34岁，病程7年，间断服用多种抗痫药物，每年发作60余次，主要发作为不典型失神，癫痫发作时无明显危害性，术前瑞文推理智商测定为正常，MRI和发作期SPECT检查均无明显异常，，脑电图示左枕叶痫波发放。诊断为左枕叶癫痫，评分8分，家属要求手术，建议家属调整药物并坚持服药治疗， 2年后发作减少至每年20次左右，以经期为主。家属对治疗结果满意。

3         讨论

 癫痫外科的进行要分三步，第一步是选择患者，第二步是对癫痫灶的定位，第三步是讨论如何进行手术治疗。随着影像学等检查的发展与神经外科手术技术的提高，癫痫外科的后两步已得到长足的进行，而患者的选择已成为整个癫痫外科发展的“瓶颈”，国内多次癫痫会议中都要求提出相关的新的手术标准。

术前手术标准主要是针对于患者需要进行手术和是否可以手术。是否需要手术包括三个方面：药物正规治疗无效（又包括病程和是否正规服药）、癫痫发作对患者的危害程度和治疗的意义；是否可以手术主要取决于癫痫的诊断和癫痫灶的准确定位。

手术标准之一就是药物正规治疗，诊断癫痫后首先应当进行服药治疗，所以在未服药的患者不在我们选择患者的标准中，对于不能耐受服药与服药效果不佳者都要考虑手术治疗。癫痫病程的问题，比较统一的是服药2年以上者可以考虑手术治疗，在病情危害性较大，明确治疗效果良好等情况下可以在低于2年病程的情况下进行手术治疗。

以往的手术标准中主要是以患者的发作频率、形式来判断，我们认为这并不一定与病情轻重有明确的相关性，而且患者的发作形式在治疗过程中和病情发展中会发生变化，而患者的发作次数也存在很大的不一致性，实际应用中较为困难，所以我们选择对患者的危害性作为判断病情轻重的标准，癫痫危害性的考虑包括四个方面：即癫痫的发作类型、频率、好发时间、患者的个体情况。这一因素可由患者、家属及医生三者联合认定。全身强直-痉挛性发作和跌倒发作的危害性要比局灶性发作大很多，发作次数频繁者危害性当然也就较大，而白天发作者较夜间发作者危害性大很多；同时患者自身情况也有不同，如司机、医生、运动员等发作癫痫的危害性可能要比普通农民的危害性大。

治疗意义方面主要考虑三个方面^[7~9]：年轻患者是否可以自愈，智力缺陷患者是否需要手术及部分手术不能治愈的患者是否需要手术。以前多认为患者的年龄在12或15岁以上比较适合手术，主要是考虑到有一部分由于神经轴突发育不良引起的儿童或青少年良性癫痫可以在青春期后自愈，这部分患者常常临床症状较轻、对患者的危害性不大，而真正对药物反应不良或症状较重的患者在青春期后也难以自愈，更重要的是大部分症状严重者因长期的发作与反复大剂量药物常常在12岁以后存在大脑发育不良，并出现智力或性格的障碍，严重影响癫痫手术效果^[7~8]，因此年龄不应当是限制手术的确定性因素。患者的神经功能与智力水平是影响癫痫手术效果的因素之一，以往的手术标准中都对此作出了严格的限制，我们认为这两个因素影响的只是手术后患者的生存情况，而不应当作用癫痫手术的标准，许多智力水平较低的患者术后可以防止智力的进一步损害或在一定程度上改善；另外，对于脑炎等引起的脑电图广泛异常的患者，尽管手术后常常难以达到Engle I级水平，但是采用迷走神经刺激术或胼胝体切开术等姑息性手术方法往往可以减少患者的发作频率和减轻危害性^[8~9]，所以对于智障患者或手术难以根治的患者，尽管术后仍然有一部分患者不能达到正常水平，但往往可以明显减轻其家庭与社会的负担，因此我们不将智力水平障碍和手术治疗效果不佳作为癫痫手术排除标准。

目前对癫痫灶定位的方法有以下几类^[9~10]：临床表现、结构影像学（MRI/CT）、功能影像学（SPECT/PET）和脑电图（EEG、AEEG、VEEG）、脑磁图，我们将其分为三大类，即临床表现、影像学、脑电/磁生理检查。由于癫痫发作包括：起博区、泛化区、病理灶、症状起始区等几个部位，而手术需要切除的主要是起博区和泛化区，而临床表现主要代表症状起始区，如枕叶癫痫往往向顶叶传导后才出现顶叶的症状，但不是顶叶癫痫，所以我们认为定位最主要的是癫痫的影像学检查和脑电/磁生理，无论是存在明确的影像定位还是脑电（磁）图的定位都可以大大提高手术的效果，特别是存在局限性结构异常的病例。本标准中的EEG是普通脑电图、动态脑电图和视频脑电图的总合，癫痫定位需要这三个检查均完成才能考虑，所以脑电图的定位是三者综合考虑的结果。而在影像学检查中由于功能影像学检查具有较高假阳性和假阴性比率，相关的影响因素太多，而结构影像学发现的病理灶往往和致痫灶有明显的关系，对于少数经脑电图证实病理灶和致痫灶不在同的位置者，手术通常需要同时处理病理灶和致痫灶，否则手术效果不佳^[11]，所以结构影像学检查具有很高的定位价值，也就是说结构影像学检查更具有定位意义。

该手术标准的优点主要体现在将各种癫痫手术的因素进行综合考虑，并加以评分量化，避免了各种单一因素的影响，增加了临床的可操作性，在临床工作应用中取得了较好的效果。

 

参  考  文  献

[1]    梁树立 李安民 刘爱军,等. 1000例动态脑电图检查的癫痫外科病例分析 [J]. 中国现代临床医学.2005,4(9):18-20. 

[2]    梁树立 李安民 张志文,等.颞叶癫痫的临床分型与手术治疗[J]. 中华神经外科杂志. 2005,21(8):470-472.

[3]    梁树立 李安民 张志文,等. 顽固性额叶癫痫的临床特点及术后影响因素[J]. 中华神经外科疾病研究杂志. 2004,3(6):543-544.

[4]    梁树立, 李安民 付相平, 等. 儿童癫痫的手术治疗[J]. 中华小儿外科杂志. 2004,25(4):325-327.

[5]    谭启富  主编. 癫痫外科学[M]. 南京, 南京大学出版社, 1995. 132-134.

[6]    蒋大介，杨国源  主编. 实用神经外科手术学[M].  上海，上海科学技术出版社, 1988, 396.

[7]      Leiphart-JW; Peacock-WJ; Mathern-GW. Outcome and life prospects after surgical management of medically intractable epilepsy in patients under 18 years of age[J]. Pediatr-Neurosurg. 2001, 34(6): 311-318.

[8]      Cankurtaran ES, Ulug B, Saygi S,et al. Psychiatric morbidity, quality of life, and disability in mesial temporal lobe epilepsy patients before and after anterior temporal lobectomy[J]. Epilepsy Behav. 2005,7(1):116-122.

[9]      Chapman K, Wyllie E, Najm I,et al. Seizure outcome after epilepsy surgery in patients with normal preoperative MRI[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005,76(5):710-713.

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