急性肠系膜静脉-门静脉血栓形成：介入治疗时机与效果

基金资助项目：国家自然科学基金面上项目（30670606）；全军“十一五”科研基金项目（06ma263），301介入特色项目，请关注英文版“世界胃肠病杂志”专题报道
　　摘要：
　　背景资料：急性肠系膜静脉（smv）-门静脉（pv）血栓形成是临床急腹症之一，虽发病率不高，但治疗比较棘手，一旦发生肠坏死、穿孔则预后较差。北京301医院介入放射科王茂强
　　目的：评价影像学技术判断smv-pv急性-亚急性血栓的价值、影像学提示肠管坏死的可靠性，介绍介入治疗smv-pv急-亚性血栓的策略、安全性及疗效。
　　方法：总结解放军总医院介入放射科6年来收治急性smv-pv血栓形成患者28例的经验（24例接受介入治疗、4例手术治疗），结合动物实验研究结果和复习文献，对急性smv-pv的病因、临床表现、影像学特点、治疗及转归，尤其是介入治疗策略做一综合介绍。
　　主要结果：
　　①一般将起病≤5d者列为急性期，5-14d为亚急性期，但仅依据病程（患者的症状发生时间）判断血栓的新旧不完全可靠。
　　②提示肠坏死的临床表现有明显腹痛、腹胀和压痛肌卫(尤其是固定某一区域疼痛，可触及肠襻或包块)，腹水逐渐增多，伴有发热、持续便血或黑便、wbc及ldh增高，但轻微压痛、反跳痛不一定存在不可逆性肠管坏死。
　　③急性期ct平扫血栓表现为低密度，亚急性期血栓可为高/等密度，其中smv-pv高密度（ct值比腹主动脉和下腔静脉高5-15hu）?“ct平扫肠系膜静脉造影征”，是诊断亚急性血栓的重要征象。
　　④急性血栓的mri：血栓在t1加权像上略低于肝脏信号、t2加权呈高于肝实质信号，与血栓内细胞成分增加有关。血栓形成后7-14d，血栓在t1和t2加权像上均呈高信号，可能为血栓中的红细胞内的脱氧血红蛋白被氧化成正铁血红蛋白所致。
　　⑤鉴别肠管坏死的要点：
　　a.肠腔扩张：肠腔显著扩张、大量液体、液-气面形成应警惕肠梗阻，是肠管坏死、预后不良的征象之一。亚急性者以肠管积气为主。
　　b.肠壁增厚：弥漫性肠壁增厚多为急性淤血、水肿所致，不一定代表肠管坏死。提示肠管坏死的征象有：局限性肠管显著增厚固定、节段性肠壁持续强化、肠壁积气、肠襻间局限性积液、smv-pv内积气。
　　c.肠系膜水肿：早于肠管改变,水肿程度与阻塞范围成正比，治疗后水肿程度减轻是有效的表现；持续大范围水肿是预后不良的指征之一。
　　d.腹水：一般，无合并腹水者的预后优于有腹水者。少量腹水多无重要临床意义，但在治疗过程中腹水增多应警惕肠坏死、穿孔及腹膜炎。
　　⑥介入治疗的适应证为发现较早、有明显症状、无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据者，其中经tips途径适宜于病程短、累及范围广泛的较新鲜的血栓，经皮经肝穿刺门静脉途径适宜于无腹水、凝血机能正常、pv-smv主干栓塞，经sma内途径可用于治疗某些亚急性病例、促进侧枝建立、缓解症状；而对临床表现轻微，侧枝建立良好，或无症状的pv-smv系统血栓，宜首选全身抗凝治疗。
　　主要结论：ct和mri对诊断急-亚急性smv-pv血栓有重要价值；识别提示肠管坏死的影像学表现对选择治疗方法、判断预后有重要意义。介入治疗是处理无肠管坏死的smv-pv急性-亚急性血栓的首选方法。
　　关键词：肠系膜上静脉血栓；门静脉血栓；肠管坏死；mri；ct；介入治疗
　　key words:portal vein, thrombosis  mesenteric venous thrombosis  thrombolysis   interventional procedures