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- 冯涛主任医师 教授
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北京天坛医院
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神经变性病科
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- 皮层下缺血性血管性痴呆
- 作者:冯涛|发布时间:2013-06-20|浏览量:4349次
冯涛 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,100050 happyft@sina.com
【摘要】皮层下缺血性血管性痴呆(subcortical ischemic vascular dementia, sivd)是血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, vci)的一个亚型,具有认知障碍和皮层下脑缺血病灶的证据。其包括腔隙状态、关键部位梗死性痴呆和binswanger综合征等三个类型。认知障碍的特征是显著的执行功能障碍和相对轻微的工作记忆减退。对脑血管病危险因素的干预有助于皮层下缺血性血管性痴呆的防治。北京天坛医院神经内科冯涛
【关键词】血管性痴呆;脑缺血
subcortical ischemic vascular dementia
feng tao. department of neurology, beijing tiantan hospital, capital medical university, 100050, beijing
【abstract】subcortical ischemic vascular dementia (sivd) is a subtype of vascular cognitive impairment. the syndrome is defined clinically by cognitive impairment and evidence of subcortical cerebral ischemia. sivd has been recognized as lacunar state, strategic infarct dementia, and binswanger syndrome. prominent dysexecutive syndrome, slightly decreased working memory, and impairment of abstract reasoning are associated with lacunes and deep white matter changes. high priority should be given to reducing vascular risk profiles for prevention of sivd.
【key words】vascular dementia, cerebral ischemia
皮层下缺血性血管性痴呆(subcortical ischemic vascular dementia, sivd)是血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, vci)的一个亚型[1]。icd-10)中提出了皮层下血管性痴呆(subcortical vascular dementia, svd)的概念和描述性的诊断标准[2][q1] 。1996年有研究报道提出了皮层下缺血性血管性痴呆的名词[3]。目前皮层下缺血性血管性痴呆和皮层下血管性痴呆的内涵基本相同,以前者应用更多[1]。
1.概念与分类
皮层下缺血性血管性痴呆是一种综合征,其临床定义是指有痴呆和皮层下血管性损伤的证据,以及两者之间有相关性[1]。在最初icd-10标准中描述的皮层下血管性痴呆主要指大脑半球深部白质缺血病变导致的痴呆[2]。近年一些文献指出造成皮层下缺血性血管性痴呆的脑损伤包括腔隙性梗死、深部白质病变和关键部位脑梗死。相应sivd包括三种类型:(1)腔隙状态;(2)关键部位梗死性痴呆;(3) 皮层下动脉硬化性脑病(binswanger's syndrome) ;另外伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(cadasil)则被认为是一种单纯的sivd[1]。
腔隙状态的病理特征是皮层下灰质的腔隙性梗死、白质的弥漫性软化(特别是额叶);临床特征包括:突然轻偏瘫、痴呆、构音障碍、假性球麻痹、情感障碍、强哭、小碎步、尿失禁;神经精神特征包括缺乏意志和无动性缄默等前额叶病变的表现[4]。在一项纵向社区调查中,23%的血管性痴呆归因于大血管病,50%归因于小血管病,16%归因于混合性病变;在小血管导致梗死的亚组中,腔隙状态占85%,binswanger综合征占15%。结果提示腔隙状态是svd中相对常见的亚型[5]。
关键部位梗死性痴呆中以丘脑性痴呆常见,其他可能导致痴呆的关键部位包括尾状核头、内囊膝部。旁正中丘脑动脉分布区的梗死与丘脑性痴呆相关。需注意单侧旁正中动脉分支常供应双侧丘脑前内侧区。这个区域中包括背正中核团(与前额叶紧密相连)和乳头丘脑束(边缘间脑记忆系统的重要组成部分)。这种类型sivd的特征是显著的情感淡漠、注意力和精神控制缺陷、顺行性和逆行性遗忘以及执行功能障碍等[1]。
binswanger综合征的病理特征包括严重的白质病变、胶质增生、穿通动脉的玻璃样变、内膜纤维化等。其发病机制可能与慢性脑室旁和深部白质边缘带的低灌注有关。该综合征的临床特征包括隐袭进展的痴呆、持续性高血压、有长平台期的慢性病程、局灶性神经体征(包括不对称的无力、锥体束征、假性球麻痹和步态障碍等);其神经精神异常包括情感淡漠、缺乏驱动力、轻度抑郁和情绪的改变。缓慢进展的病程可能被误诊为阿尔茨海默性痴呆(alzheimer dementia, ad)[6]。
伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(cadasil)是一种由于19q12上的notch3基因突变造成的单纯sivd,不合并显著的ad样病理改变。cadasil病理改变为进行性平滑肌细胞退行性变以及小血管病基膜上嗜锇颗粒沉积。可以通过皮肤活检或者遗传检验来诊断这种疾病。临床表现为偏头痛、抽搐和进行性sivd。mri显示腔隙性梗死、微出血和广泛的白质高信号。peters等报道了65例cadasil患者与30例年龄、性别和教育程度匹配的正常对照的神经心理评测结果。研究显示cadasil最显著的认知障碍为执行功能下降[7]。o'sullivan等通过弥散张力mri研究提示扣带束损伤可能是这种执行功能障碍的发病基础[8]。
2. 发病机制
脑小血管病有2种主要机制导致缺血性脑损伤。两种途径的终末期对应腔隙状态和binswanger综合征。一种机制下,单一动脉阻塞导致散在的腔隙性梗死。皮层下灰质和白质易受损。有研究报道2567例腔隙性梗死的分布:额叶白质35%,壳核16%,丘脑8%,尾状核8%,桥脑9%。这些病灶中有75%位于额叶-皮层下环路的部位。在另一种机制下,由于狭窄和低灌注同时影响了多支血管,导致两个或者多个动脉的边缘带缺血。脑室旁和深部白质是最容易受损伤的(因为这些区域由长而狭窄的内髓动脉供血)。如果加上严重的颈动脉狭窄或者系统性低灌注,可进一步加重这种缺血。深部白质病变不仅能破坏额叶-皮层下环路,也破坏长联合纤维(扣带回、上纵束和额-枕束)[1]
皮层下缺血性血管性痴呆的发病与额叶-皮层下环路破坏以及长联合纤维破坏两种机制有关。额叶-基底节-丘脑环路与认知的多个方面有密切相关,如背侧-正中前额叶环路与执行功能相关、内侧前额叶环路与启动和驱动相关、眶-前额环路与社会行为相关。这3个环路都从前额叶区投射到皮层下灰质(如尾状核头、苍白球、背-内侧或者丘脑前部核团等),然后回到前额叶皮层[9]。腔隙性梗死或者深部白质病变破坏了额叶-皮层下环路导致认知障碍甚至痴呆。深部白质病变破坏了对认知和情绪有重要作用的传导束。这些传导束主要包括在神经元环路间交互连接的神经纤维,如扣带回、上纵束和额枕束。由于广泛的白质病变优先破坏了这些长联合纤维而导致起始和额叶执行功能障碍[1]。
虽然对血管性痴呆的神经生化病理认识较少,但有研究提示与ad一样,胆碱能机制在sivd的发病机制中起重要作用。运动皮层兴奋性测验??短潜伏期传入性抑制(sai)已经被证实依赖于人脑的胆碱能环路活性。nardone等检测了20例皮层下缺血性血管性痴呆和25例健康对照的sai,结果发现sivd病人与正常对照比较平均sai反应显著下降,提示胆碱能机制与皮层下缺血性血管性痴呆的发病中有关,而且通过评价sai有助于识别那些更可能对于胆碱能药物产生反应的sivd患者[10]。
除了皮层下病变外,皮层的紊乱也可能导致sivd患者出现痴呆。capizzano等应用1h mrs方法,比较sivd、ad或者正常老年对照的脑结构和代谢改变。结果发现与健康对照比较,sivd患者的皮层n-乙酰天冬氨酸/肌酸比值(naa/cr)和n-乙酰天冬氨酸值(naa)分别低11.74%和10.25%,在白质则分别低10.5%和12.6%,在海马则无显著差异。sivd患者额叶皮层naa值与白质高信号病变的体积负相关。研究结果提示sivd患者在皮层和白质都出现naa和naa/cr比值的降低[11]。
3. 危险因素
一些纵向的基于社区的研究提示在中年期识别和控制危险因素可能降低晚年出现认知障碍的危险度。高血压是单一的最重要的可干预的危险因素。高血压对认知障碍的作用主要体现在对脑白质病变的影响。在rotterdam研究中,新发的高血压或者患高血压5~20年的患者其白质病变都显著高于正常对照[12]。高血压20年以上、年龄60~70岁的受试者与未患高血压病例比较,出现皮层下和脑室旁白质病变的相对危险度分别是24.3 (95% ci 5.1-114.8) 和15.8 (95% ci 3.4-73.5);而稳定控制的高血压患者,出现皮层下和脑室旁白质病变的风险只是轻度增加。在檀香山亚洲老年人研究中,从1965年开始对3734例日本裔美国男性每隔5年随访一次。结果发现收缩期血压每增加10mmhg,认知功能恶化的风险增加5%[13]。除高血压外,糖尿病、吸烟、高脂血症均被认为是是sivd的重要危险因素[14-15]。
4.诊断标准[q2]
erkinjuntti等在2000年提出了皮层下血管性痴呆的诊断标准。该诊断标准要求同时具备认知障碍综合征和脑血管病。其中认知障碍综合征需具有下列特征:(1) 执行功能障碍;(2) 记忆障碍:可能是轻微的回忆障碍,识别相对正常,遗忘不严重,可从提示中获益;(3)认知水平下降,影响了复杂的职业和社会活动。对于脑血管病则要求则是:(1) 相关脑血管病的脑影像证据;(2) 与皮层下脑血管病一致的神经系统体征、病史等。支持皮层下血管性痴呆的临床特征包括:(1) 轻度上运动神经元病变;(2) 早期出现步态障碍;(3) 站立不稳和频繁自发倾倒;(4) 早期出现不能用泌尿系统疾病解释的尿频、尿急等症状;(5) 构音障碍、吞咽障碍、锥体外系病变体征;(6) 行为和精神症状,如抑郁、个性改变、情绪去抑制,精神运动迟滞等。其他不支持皮层下血管性痴呆的特征包括:(1) 早期出现记忆障碍持续性恶化,伴有其他认知功能障碍(如经皮层感觉性失语);(2) 在头ct或者mri上缺乏相关脑血管病的证据[16]。
上述标准提出后,尚没有研究验证该标准诊断的敏感度和特异度。有6项临床-病理对照研究来评价和验证血管性痴呆诊断标准,但研究中没有对皮层下血管性痴呆这一亚型的诊断进行直接的评价和比较[17]。在一项病理研究中,reed等发现“执行功能障碍”提示单纯皮层下血管性痴呆的敏感度为67%,特异度为85%,阳性似然比为4.7[18]。
5. 影像学特征
头部ct、mri等结构影像学对皮层下缺血性血管性痴呆的诊断有重要作用,特别是mri。有多项研究通过定量或半定量技术发现脑白质病变的程度、部位与认知障碍相关[1]。
皮层下缺血性血管性痴呆与皮层低代谢和低灌注有关,而且这种皮层代谢或者血流的降低能够通过正电子发射断层显像(positronemissiontomography,pet)等功能影像检测。功能影像技术(如pet,单光子发射计算机断层显像(singlephotonemissiontomog raphy,spect),氙增强ct)显示在皮层下缺血性血管性痴呆患者的皮层代谢或者脑血流降低[1]。 erkinjuntti等提出的皮层下缺血性血管性痴呆的脑影像标准中包括两个临床类型,腔隙状态和binswanger病。shim等研究了两种sivd亚型的局灶性脑血流(cerebral blood flow, cbf)。结果发现与健康对照比较,sivd患者的双侧丘脑、前扣带回、颞上回、尾状核头和左侧海马旁回的标化cbf都显著降低。两种亚型的sivd患者cbf下降一致,结论提示这两种sivd亚型有相似的cbf异常表现[19]。
影像学检查有助于对sivd与其他类型痴呆的鉴别。waldman针对50例mrs评价为可疑痴呆的患者进行2年的随访研究,最后20例临床诊断为ad,18例临床诊断为sivd,3例有混合型特征,3例正常。与sivd患者以及正常对照比较,ad患者的肌醇/肌酸比值(mi/cr)显著增高(p<0.00001)。混合型痴呆组的mi/cr 也显著高于血管性痴呆组(p<0.01)或者正常对照组(p<0.03),但是有显著的重叠。研究结果通过mrs测定的mi/cr比值能够鉴别ad和sivd[20]。
6. 认知障碍特征
sivd认知功能障碍的主要特征之一是执行功能障碍[1]。执行功能障碍主要指目标形成、起始、计划、组织、序列、执行、转换和维持等障碍。相比之下,sivd的记忆障碍比较轻微,这与ad形成对照[16]。
mok等对小血管病相关卒中(ssvd)患者在卒中后3个月通过半结构化的临床访谈来筛查认知症状。对75例不同临床痴呆评定量表(clinical dementia rating, cdr)分级患者,进行了简易智能状态测验( mini-mental status examination, mmse)、阿尔茨海默病评定量表认知分量表(alzheimer disease assessment scale-cognitive subscale , adas-cog), mattis痴呆量表起始/维持分量表评分,结果与42例健康对照进行了比较。同时比较了基本的人口学数据,血管危险因素,美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale, nihss),老年人认知下降知情者问卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly, iqcode),barthel指数,操作性日常生活能力((instrumental activities of daily living, iadl) ,神经影像特征(最近小梗死病灶部位、静止性小梗死的数量、白质病变)等方面。通过回归分析寻找认知障碍和功能结局的预测因素。结果显示:(1)在75例ssvd患者中,39例的cdr为0,26例的cdr为0.5,10例的cdr为1以上;(2) 卒中前的iqcode和以往的卒中是cdr>1的预测因素;(3) nihss与严重的bi障碍相关;(4) nihss和mdrs i/p对iadl的作用最大。这项研究提示ssvd患者约一半在卒中后三个月时有不同程度认知障碍。卒中前有认知下降和多次卒中预测严重的卒中后认知障碍。卒中严重程度和执行功能障碍对功能结局影响最大[21]。
7. 药物预防和治疗
对脑血管病危险因素进行干预可预防卒中后认知障碍的风险。在syst-eur试验中发现,长期抗高血压治疗3.9年后,痴呆的风险减少55% [22]。在progress研究中,6105例以往有过卒中或者tia的患者随机分配到培哚普利或者安慰剂组,随访3.9年,结果与安慰剂相比,mmse测量的认知下降风险减少19%,新的白质高信号减少43%[23]。在1991-1993年间进行的法国血管性痴呆流行病学研究是一项对于血管性老化和认知下降的纵向研究。1389名59-72岁病例进入这项研究,每两年随访一次。服用血压控制稳定受试者与血压控制不稳定的高血压受试者比较,严重白质高信号的风险显著下降[24]。对于符合降脂治疗的受试者,服用他汀类药物者与不服用者比较可以延缓认知下降,表现为3ms量表评分的平均年下降值减少0.48分(95% ci 0.06, 0.89)[25]。
对于已经形成sivd的病例治疗研究较少。在vci患者中已经对一些药物进行了随机、双盲、安慰剂对照的研究,这些研究很少区分vci的亚型[26]。在230例皮层下血管性痴呆患者研究了钙拮抗剂尼莫地平的有效性和安全性。在52周时,尼莫地平治疗组与安慰剂组在sandoz临床评价老年认知状态量表方面没有显著的差异,但是在尼莫地平组下降更少,不良事件更少,提示可能的疗效[27]。
因为binswanger综合征[28]以及cadasil[29]都有胆碱能递质系统功能不全,因此有理由对于这两种类型的sivd应用胆碱酯酶抑制剂。但是迄今有关胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于血管性痴呆的疗效研究显示这些药物对于血管性痴呆的疗效是有限的,而且这些研究都没有进一步探讨对于皮层下缺血性血管性痴呆的疗效[30]。
综上所述,皮层下缺血性血管性痴呆是血管性痴呆中的一个独特的亚型,其发病机制、临床表现和治疗方案与其他类型的血管性痴呆存在差异,有待进一步深入研究。
参考文献
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