右额叶损伤所致躁狂状态二例

 

                      

                                                                                                                          安徽省神经卫生防治中心精神科程赓

    患者，男，已婚，73岁，工程技术人员，失眠、兴奋、话多、易发脾气、乱跑一年余，加重半月入院。一年余前，无明显诱因下，渐易发脾气，儿子讲话不顺他意，他就打儿子，骑自行车到处跑，秋天早晨颈子上围两条围巾跑步，边跑边喊：“一二一，一二一，……”花钱变大方，见人就散香烟，你不要，他就骂你，自夸，并要别人也夸他，称自己身体好，性意向增强，称几个女子都爱他，晚只睡一、二个小时，表现精力充沛，以上表现近半月加重，否认有病，不愿就医，进食可，大小便入厕，个人卫生知自理，病程中无消极言行，无情绪低落，无对空谩骂、自笑。既往史： b超发现“胆结石”八年，无不适，未治疗；七年前因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术后切口愈合佳；平素健，无其他疾病史；无药物过敏史。个人史：病前个性，精力充沛，健谈，善交际；爱好书法；抽烟：20只／日×50年；已婚，夫妻关系欠佳，与爱人分开独居，三个子女皆健康。家族史：无类似精神疾病患者。体格检查：生命体征平稳，神清，发育正常，营养一般，皮肤稍苍白，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，颈部未触及包块，齿健全，双肺（－），心： hr65bpm，律齐，各瓣区未闻及病理杂音。腹软，肝脾肋下未触及，脊柱无畸形，四肢活动如常，神经系统，额叶释放征（－），未见其他有意义的阳性体征。精神检查：一般表现，意识清晰，服饰整洁，貌龄相称，接触良好，生活卫生自理。认识活动：无感觉障碍，无幻觉错觉，无感知综合障碍，思维奔逸，夸大，智能记忆正常，理解判断可，常识存，计算力正常，情感高涨，易激惹，意志病理增强，话多，爱管闲事，行为冲动轻率，注意力正常，时间地点人物定向正确，自知力丧失。实验室及器械检查：血常规示：hb94g/ l(参考范围110 g/ l ~ 160g/ l);生化： 谷草转氨酶 59.0u/ l（参考范围5u／ l～37u／ l），xck（肌酸激酶）924 u／ l(参考范围38  u／ l~ 174u／ l )，空腹血糖6.36mmol/ l（参考范围3.85mmol/ l~6.11mmol/ l）,血钙2.06mmol/ l（参考范围2.12mmol/ l~ 2.88mmol/ l），tsh8.8uiu/ ml(参考范围0.6uiu/ ml~ 4.5uiu/ ml )，t3、t4、ft3、ft4 正常，尿常规报告正常，胸透示两肺纹理增加，ecg示窦性心动过缓，hr 58bpm， b超示慢性胆囊炎，胆结石；颅脑ct示右前额叶条片状低密度软化灶，边界尚清晰，所切最大断面约2cm2,同侧脑室较对侧稍扩大，中线结构居中；脑电地形图报告正常。中国修订韦氏成人简式智力量表（wais-rc）语言智商95，操作智商82，全智商89，记忆测量、人格测量不配合，报告无价值。入院第一诊断：其它脑部疾病所致精神障碍,给予丙戊酸钠0.4/ 日,氟哌啶醇8mg/日~12mg/ 日，脑细胞营养药等，二日后每晚睡4小时~5小时，睡眠渐改善，一月余，患者知情意恢复正常，睡眠每晚8小时~9小时，痊愈出院。出院时颅脑ct平扫仍示右额叶条片状低密度软化灶，体积无明显变化。复查血常规示：hb111g/ l。一年后因停药三月病情复出再入院，表现基本同前，言语、活动增多，夸大，情感高涨。hb104g/ l;肝肾功能、空腹血糖、血脂、血电解质正常,tsh5.347uiu/ ml(参考范围0.6uiu/ ml~ 4.5uiu/ ml )，xck478 u／ l，ecg示窦性心动过缓，hr 53bpm,胸透示两肺纹理增加,颅脑ct示:两侧额顶叶见不规则低密度影,所切低密度影最大断面约3.7cm2,边界尚清,中线居中,脑室系稍扩大,脑沟裂稍增宽。入院后予氟哌啶醇5mg/日肌注，后改为氯丙嗪100mg/日~200mg/日口服，合并丙戊酸钠0.4/日~0.8/日等，20天后，症状大部消失出院。

    病例二，患者，男，汉族，63岁，已婚，农民。食多消瘦3年，在当地查有房颤，去省级综合医院内分泌科确诊甲状腺功能亢进，予他巴唑、心得安等治疗9月，2月前恶心不能食，停药，进食近正常时状态，并较前略胖，1月前无原因出现兴奋、话多、吹牛，称自己是玉皇大帝，要管别人，要捐钱修路，称自己有五六十万，买了2000元烟、茶，见人就送 ，别人不要，他就要打别人，精力旺，活动多，晚不睡觉，通宵看电视，家人劝之他就发脾气。既往史：除甲状腺功能亢进、房颤外未发现其它疾病；个人史，平素能力可，病前个性，开朗、外向，精神异常后吸烟，每日2包~3包;家族史：阴性。体格检查：神清，甲状腺无明显肿大，肺呼吸音清，心脏听诊：hr143bpm，律不齐，两脚背轻度浮肿,神经系统未见阳性体征.精神检查:意识清,未引出幻觉,夸大,称自己是大干部,病房里人都要听他的,自己会治疗白血病,已治好几千人,情感稍高涨,活动多,不听劝阻,劝阻之,他即打人,故开始以带约束之,注意可集中,意志增强,行为轻率、冲动，定向力正常，无自知力。入院血常规、尿常规、肝胆b超、脑电地形图报告皆正常，入院血生化示，谷草转氨酶249u/l，空腹血糖6.62mmol/l,两天后复查为5.0mmol/l,入院血t33.49ng/ml(参考范围0.69ng/ml~2.15ng/ml),t4183.167ng/ml(参考范围52ng/ml~127ng/ml),tsh0.245uiu/ml(参考范围0.6uiu/ ml~ 4.5uiu/ ml ),胸透示两肺纹理增多，高血压心改变;ecg示房颤,hr150bpm,可能考虑其家庭经济困难，未予头颅ct检查。诊断1.甲状腺功能亢进所致精神障碍2.甲状腺功能亢进3.房颤。给忌碘饮食，予他巴唑30mg/日（最大量）、心得安30mg/日（最大量）、氟哌啶醇20mg/日（最大量）、碳酸锂0.75/日（最大量）等，住1月余，夸大改善，冲动消失，自知力部分恢复，出院时t387.8mmol/l(参考范围58mmol/l~161mmol/l),t42.3nmol/l(参考范围1.1mol/l~2.6mol/l),tsh<0.002uiu/ml(参考范围0.4uiu/ml~4uiu/ml)。回家后生活基本自理，进食基本同正常,约一年后自行停药，病情复出二天，话多、夸大、失眠，活动多，家人劝之，患者即发火，故再入院，体格检查和精神检查基本同上次住院，入院血常规、尿常规、血催乳素、肝胆b超、脑电地形图报告皆正常，入院血生化示：总胆红素20.5umol/l(参考范围0umol/l~17.1umol/l),血t31.709ng/ml(参考范围0.69ng/ml~2.15ng/ml),t4151.918ng/ml(参考范围52ng/ml~127ng/ml),tsh0.058uiu/ml(参考范围0.6uiu/ml~4.5uiu/ml)，胸透示两肺纹理增多,ecg示房颤,hr150bpm,头颅ct示右前额叶小片低密度灶,所切最大面积约1.2cm2,诊断：1.其它脑部疾病所致精神障碍2.甲状腺功能亢进.3房颤4.心功能不全。予氟哌啶醇8mg/日、丙戊酸钠0.4/日、他巴唑10mg/日、心得安15mg/日、狄高辛0.125mg/日等，住20余天，出院时睡眠正常，冲动兴奋话多消失，夸大减少，脚背浮肿近消失，hr80bpm，ft37.4pmol/l(参考范围2.3pmol/l~6.3pmol/l),ft437pmol/l(参考范围8.4pmol/l~29.6pmol/l),tsh0.003miu/l(参考范围0.4miu/l~4miu/l)。

    对于既往无情感障碍史的中老年出现了夸大性行为，应首先考虑到脑器质性损伤的可能，第一例有两次头颅ct阳性证据，第二次头颅ct表现较第一次有加重趋向，其软化原因不清，诊断其它脑部疾病所致精神障碍应较肯定；第二例病程中有甲亢表现，同时有t3、t4、ft3、ft4升高，tsh降低实验室证据，故应排除甲状腺功能亢进所致精神障碍。纵观病程，因其精神障碍开始起病是在甲亢症状经治疗缓解停药后，与其甲亢躯体症状不平行，加之有脑ct异常证据，故第二次修改其精神障碍的诊断为其它脑部疾病所致精神障碍。

    额叶损害的症状主要为随意运动，语言表达及其精神活动三方面的障碍。一般来说前额叶病变产生精神障碍,在两侧病变时较为明显，其临床表现情感淡漠，缺乏主动，对周围环境不感兴趣，缺乏判断，记忆智力减退，不修边幅，行动迟缓等。本二例病人发病开始为单侧右前额叶低密度损害，体积不大，却呈现躁狂表现，对症治疗有效。第二例从头颅ct看，其皮质损害呈进行性，从右侧至左侧，从额叶至顶叶，症状渐有淡漠、发呆、不修边幅，与其头颅ct情况符合。