肾炎诊断及治疗指南（转载）

肾小球肾炎诊治指南（转）
 
肾小球肾炎诊治指南

推荐由新加坡卫生部于 2001年 10月发布肾小球肾炎诊治指南 ,供大家参考。

主要建议

建议级别 (a ,b ,c,gpp)和证据级别 ( ?～ ?)的定义如下 :

建议级别 蚌埠医学院第一附属医院肾病科张继强

grade a (证据级别 ?a, ?b) :在全部质量良好 ,并对该项特殊建议有一致性意见的文献中至少有一篇是随机对照试验的资料。

grade b (证据级别 ?a, ?b, ?):以操作良好但并非专门针对建议本身的非随机性临床研究为基础。

grade c (证据级别 ?):需来自专家委员会的报告或意见和/或受尊敬的权威人士的临床经验 ,缺乏可直接应用的高质量的临床研究。

good practice points(gpp) :以指南制订委员会临床经验为基础的最佳临床应用意见。

证据级别

level ?a:以对随机对照研究所做的荟萃分析为证据基础。

level ?b:以至少一项随机对照研究为证据基础。

level ?a:以至少一项设计良好的非随机性对照研究为证据基础。

level ?b:以至少一项其他类型设计良好的准实验性研究为证据基础。

level ?:以设计良好的非实验性、描述性研究为证据基础 ,例如比较研究、相关性研究和病例研究。

level ?:以专家委员会报告或权威人士的观点和/或临床经验为证据基础。

每项主要建议均按照“建议级别”和 “证据级别”来分级 , “建议级别”置于建议之句首 (略去 grade) ; “证据级别”置于建议之句末 (略去 level)。

 

血尿和蛋白尿的处理

b:对镜下血尿患者 (红细胞 ≥5个/高倍视野)应排除肾脏/泌尿道疾病。( ?)

b:建议在标准条件下进行尿液相差显微镜检以区分肾小球源性和非肾小球源性血尿。( ?)

b:对单纯性无症状镜下血尿患者应每隔 6～12个月监测其肾功能和血压。( ?)

b:对于 40岁以下无症状镜下血尿患者 ,如缺乏恶性肿瘤的临床特征 ,不需要进行全面的泌尿外科学检查。( ?)

b:直立性蛋白尿患者预后良好 ,不需要追踪观察。 ( ?)

b:间歇性单纯蛋白尿患者预后良好 ,但仍应当每月追踪观察 6次直至尿蛋白消失。( ?)

b:持续性单纯蛋白尿患者具有发展为肾功能不全的高度风险 ,应持续地监测其血压和肾功能。( ?)。

b:持续性尿蛋白 ≥1g/ d的患者具有不良的肾脏病理组织学变化和预后 ,应当进行肾穿刺活检检查。( ?)

b:对于镜下血尿伴蛋白尿 ,尤其是伴有红细胞管型、高血压和/或肾功能不全的患者应进行进一步的肾脏内科学检查。( ?)

b:对所有肉眼血尿患者应进行泌尿外科病理学检查 ,包括超声、静脉肾盂造影和膀胱尿道镜。( ?)

 

肾小球疾病的处理 一般措施

b:对血压 ≥140/ 90 mmhg的肾脏疾病患者应当进行处理以延缓肾功能恶化速率。( ?b)

b:对于血肌酐 < 600μmol/ l,总尿蛋白排泄率 ≥1g/ d的患者 ,建议将降压靶目标设为 < 125/ 75 mmhg (平均动脉压 < 92 mmhg)。( ?)

c:对于血肌酐 < 600μmol/ l,总尿蛋白排泄率 ≤1g/ d的患者 ,建议将降压靶目标设为 < 130/ 80 mmhg (平均动脉压 < 98 mmhg)。( ?)

a:对于肾小球肾炎患者高血压的常规治疗 ,优先选用血管紧张素转换酶抑制剂

,因其具有较好的肾脏保护作用。 ( ?b)

b:对于肾小球肾炎患者高血压的治疗 ,血管紧张素转换酶抑制剂优于钙通道阻滞剂 ,因其可提供更好的肾脏保护作用。( ?)

b:血管紧张素 ?受体拮抗剂可作为血管紧张素转换酶抑制剂的替代药物治疗肾小球肾炎患者的高血压。 ( ?)

gpp:血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 ii受体拮抗剂可用于减轻不伴有高血压的肾小球肾炎患者的尿蛋白。

gpp:对于血肌酐 > 265μmol/ l的患者 ,使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 ii受体拮抗剂应特别谨慎 ,应当定期监测血肌酐和血钾水平。

a:对严重肾功能不全患者 (血肌酐 > 350μmol/ l)应考虑给予低蛋白饮食 ,但应审慎考虑以避免营养不良及其潜在的不良后果。 ( ?a)

a:降脂治疗并不能给肾小球疾病患者提供肾脏保护作用。 ( ?b)

c:降脂治疗可给肾小球疾病患者带来心血管方面的益处。 ( ?)

 

微小病变性肾炎的处理

a:建议以大剂量泼尼松龙作为微小病变性肾炎所致肾病综合征的初始性治疗。 ( ?b)

a:泼尼松龙的减量和停用应当在肾病综合征得到缓解之后进行。 ( ?b)

b:对于频繁复发、激素依赖和激素抵抗类型的由微小性病变性肾炎所致的肾病综合征患者可使用环磷酰胺进行细胞毒疗法。 ( ?)

gpp:准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗法潜在的致不育 /不孕风险 ;应建议男性患者考虑贮存其精子。

a:环孢素 a可用于治疗频繁复发、激素依赖和激素抵抗类型的由微小病变性肾炎所致的肾病综合征。 ( ?b)

b:对接受环孢素 a治疗的由微小病变性肾炎所致的肾病综合征患者 ,应定期监测肾功能。在环孢素 a治疗 1年以后 ,应当重复肾活检以检测有无肾毒性的组织学证据。 ( ?)

 

局灶性节段性肾小球硬化的处理

b:大剂量泼尼松龙应当作为由局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综合征患者的一线治疗。达到缓解后应缓慢减量 ,总疗程至少需 6个月。 ( ?)

b:对于激素依赖的由局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综合征或伴有与激素有关的副作用的患者 ,可考虑用环磷酰胺进行细胞毒治疗。 ( ?)

b:细胞毒疗法可以作为激素抵抗的由局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综合征的替代疗法。 ( ?)

gpp:准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗法潜在的致不育 /不孕风险 ;应建议男性患者考虑贮存其精子。

a:激素抵抗的局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综合征可考虑使用环孢素 a,起始剂量为每日 3～5 mg/ kg ,如果未达到持续性缓解 ,则需要长时间应用以维持缓解。 ( ? b)

c:没有可靠证据表明局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综合征可得益于其它疗法。 ( ?)

 

iga肾病的处理

c:对于单纯性血尿而不伴有蛋白尿的 iga肾病患者没有治疗方法可供推荐 ,应当定期监测 (每 3～12个月一次 )其是否发展为蛋白尿。 ( ?)

c:对于无症状性血尿而尿蛋白在 0. 15～1g/ d之间 ,缺乏其它不良临床和组织学指征的 iga肾病患者没有治疗方案可供推荐。每隔 3～ 12个月应当监测一次尿蛋白。 ( ?)

a:建议使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗 iga肾病患者的高血压 ( ?b)

a:对于血压正常 ,尿蛋白 ≥ 1g/ d的 iga肾病患者 ,推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂。 ( ?b)

b:就 iga肾病患者的治疗而言,血管紧张素 ?受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂具有相类似的使用指征。 ( ?a)

b:血管紧张素 ?受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂可联合治疗尿蛋白≥ 1g/ d的 iga肾病患者。 ( ?b)

a:对于尿蛋白 ≥ 1g/ d的 iga肾病患者 ,建议联合使用双嘧达莫和小剂量华法令。肾功能异常并非其使用的禁忌证。 ( ?b)

a:补充鱼油并非对每一位 iga肾病患者都有益处。 ( ?a)

c:补充鱼油可用于尿蛋白 >3g/ d的 iga肾病患者。 ( ?)

b:对于肾活检提示为轻微组织学改变的 iga肾病患者 ,应当使用泼尼松龙 ,起始剂量每日 1 mg/ kg ,4～6周后减量 ,总疗程为 3～4个月。 ( ?b)

b:对于肾活检提示为轻微组织学改变的 iga肾病患者 ,如果是复发、激素抵抗或激素依赖型 ,应当使用环磷酰胺 ,剂量每日 1. 5～2.0 mg/ kg,疗程 2～3个月并联用小剂量泼尼松龙。 ( ?a)

c:对于肾活检提示为轻微组织学改变的 iga肾病患者 ,如果激素和环磷酰胺治疗失败 ,可使用环孢素 a,起始剂量每日 5 mg/ kg ,疗程 6～12个月 ,同时给予小剂量泼尼松龙。 ( ?)

c:组织学改变并不轻微的 iga肾病患者 ,与轻微组织学病变者类似 ,可使用泼尼松龙、环磷酰胺或环孢素 a。 ( ?)

gpp:然而 ,这些患者对治疗的反应并不令人乐观 ,因此 ,应避免对无反应者的过度免疫抑制。

c:对于 iga肾病伴大量新月体形成所导致的急性肾功能衰竭患者 ,建议使用适用于其他类型新月体性肾炎的标准化治疗。首先用甲泼尼龙冲击 ,然后改为口服泼尼松龙、环磷酰胺、双嘧达莫和华法令。也可以采用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白疗法。 ( ?)

c:对于组织学改变轻微的 iga肾病所致急性肾功能衰竭患者没有可供推荐的特异性疗法。 ( ?)

gpp:对肾移植后复发的 iga肾病患者 ,没有可供推荐的特异性疗法 ,其治疗方案与初发疾病相似。

 

膜性肾病的处理

c:对膜性肾病患者应排除继发性病因 ,尤其是自身免疫性疾病、感染、药物和恶性肿瘤。 ( ?)

b:伴有肾病综合征或组织学改变为 ?或 ?期的原发性膜性肾病患者 ,因具有发展为终末肾功能衰竭的危险 ,应接受免疫抑制治疗。 ( ?b)

b:对于非肾病综合征范围的蛋白尿 ,肾功能正常 ,或组织学改变为 i期或 ii期的患者 ,没有证据表明免疫抑制治疗有益。 ( ?b)

b:对于伴有进行性肾功能不全的原发性膜性肾病患者应当实施免疫抑制治疗。( ?)

a:膜性肾病导致的肾病综合征可单独使用激素以诱导蛋白尿缓解。 ( ?b)

a:没有证据表明激素治疗对膜性肾病患者有长期疗效。 ( ?a)

a:具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患者 ,可以考虑联合使用烷基化药物和激素 ,疗程 6个月。 ( ? a)

b:因为烷基化药物伴随有药物相关性毒性 ,在治疗前和治疗后应当对这些患者进行严密监测。 ( ?)

a:对于伴有肾功能不全的膜性肾病患者 ,应当考虑每

日口服环磷酰胺 ,疗程 12个月 ,应联合使用激素以预防肾功能衰竭。 ( ?b)

a:具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患者应当进行 6个月的环孢素 a和激素联合治疗。 ( ?b)

a:伴有进行性肾功能不全的膜性肾病患者应当接受 12个月的环孢素 a治疗。 ( ?b)

 

急进性肾小球肾炎的处理

a:对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎应当采用皮质激素、细胞毒治疗和血浆置换。 ( ?b)

c:由抗肾小球基底膜抗体引起的急进性肾小球肾炎的皮质激素治疗应包括甲泼尼龙冲击及后续的口服泼尼松龙。 ( ?)

a:对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎患者 ,建议进行每日交换量为 4l的血浆置换 ,持续 14 d或治疗至抗体消失。 ( ?b)

b:对于寡免疫复合物型急进性肾小球肾炎 ,建议首先进行甲泼尼龙冲击 ,然后口服泼尼松龙每日 1 mg/ kg。( ? a)

b:环磷酰胺口服或每月静脉冲击疗法可用于治疗寡免疫复合物型急进性肾小球肾炎患者。 ( ?a)

b:血浆置换适用于肺出血、寡免疫复合物型急进性肾小球肾炎以及常规治疗无效的严重肾脏疾病患者。 ( ?)

b:对于 wegener肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者 ,可口服或静脉注射环磷酰胺。 ( ?a)

b:对于 wegener肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者 ,应当采用大剂量皮质激素口服或冲击疗法。 ( ?a)

b:血浆置换不适用于 wegener肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者。 ( ?)

 

系膜毛细血管性肾小球肾炎的处理

b:对伴有大量蛋白尿、小管间质性疾病或肾功能受损的成人和儿童原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者进行治疗。 ( ?)

a:对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童 i型系膜毛细血管性肾小球肾炎患者 ,应当进行大剂量皮质激素治疗。 ( ?b)

b:对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童 ii型系膜毛细血管性肾小球肾炎患者可使用大剂量皮质激素疗法。 ( ?)

b:没有证据表明皮质激素治疗有益于成人系膜毛细血管性肾小球肾炎患者。 ( ?)

a:对原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者不推荐进行细胞毒治疗。 ( ?b)

b:对于有发展为肾功能衰竭高度风险的成人原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者 ,建议使用双嘧达莫和阿斯匹林。 ( ?)

 

儿童肾病综合征的处理

a:对于第一次发生肾病综合征的儿童患者 ,应当口服泼尼松龙每日 60 mg/ m2(最大剂量 80mg/ d) 4周 ,然后隔日口服 40mg/ m24周 ,最后用 4周以上的时间逐渐减量。 ( ?a)

a:治疗儿童肾病综合征时 ,泼尼松龙应当采取晨间顿服的方法。 ( ?b)

a:对于复发的儿童肾病综合征患者 ,应当口服泼尼松龙每日 60 mg/ m2(最大剂量 80mg/ d)(最少 14d) ,直至尿蛋白连续三天阴性。然后隔日口服泼尼松龙

40mg/ m24周 ,最后用 4周以上的时间逐渐减量。 ( ?b)

c:频繁复发的儿童肾病综合征患者在复发期间可接受复发治疗 ,然后以隔日

0. 1 ～0.5 mg/ kg的泼尼松龙维持 3～6个月。 ( ?)

b:隔日口服 2.5 mg/ kg左旋咪唑 ,疗程 6～12个月可用于治疗频繁复发的儿童肾病综合征患者。 ( ?a)

a:对频繁复发的儿童肾病综合征患者的复发治疗 ,可口服环磷酰胺每日 2～ 2.5 mg/ kg或苯丁酸氮芥每日 0.15 mg/ kg共 8周。 ( ?a)

gpp:对于激素依赖的儿童肾病综合征患者 ,可重复泼尼松龙复发治疗方案 ,然后隔日口服泼尼松龙 0. 1～0.5 mg/ kg 6～12个月。

a:对于激素依赖的或频繁复发的儿童肾病综合征患者 ,应当隔日口服左旋咪唑 2.5mg/ kg6～12个月。 ( ?b)

b:对于激素依赖的儿童肾病综合征患者 ,可口服环磷酰胺每日 2～2.5 mg/ kg或苯丁酸氮芥每日 0.15 mg/ kg 8～12周。 ( ?)

a:激素依赖的儿童肾病综合征患者应当口服环孢素 a每日 6 mg/ kg。( ?b)

c: :口服环孢素 a一年可用于治疗激素依赖的肾病综合征患者。 ( ?)

c:对于激素抵抗型儿童肾病综合征患者 ,建议进行肾活检以排除其它肾小球病理学改变。 ( ?)

c:建议对激素抵抗型儿童肾病综合征患者进行高脂血症治疗和使用利尿剂以及静脉应用白蛋白来对症处理严重水肿。 ( ?)

c:口服环磷酰胺每日 2～2.5 mg/ kg 12周可用于治疗对激素抵抗的微小病变性儿童肾病综合征患者。 ( ?)

b:口服环孢素 a每日 6 mg/ kg可用于治疗激素抵抗的儿童肾病综合征患者。 ( ?)

gpp:治疗激素抵抗的儿童肾病综合征患者 ,环孢素 a可维持 2年。