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- 作者:张凌|发布时间:2013-06-20|浏览量:789次
早在1905年maccallum 就描述了甲状旁腺瘤与肾病之间存在联系[1]。1958年stanbury和nicholson为一位33岁女性尿毒症患者完成了世界首例甲状旁腺次全切除术(subtotal parathyroidectomy, sptx)[2]。ogg在1967年首次报道了应用甲状旁腺全切除术(total parathyroidectomy without autotransplatation,tptx)治疗了慢性肾衰竭所致的甲状旁腺功能亢进症病人[3]。wells等于1975年首次进行了甲状旁腺全切除+自体移植术(parathyroidectomy with autotransplatation,ptx+at)治疗继发性甲状旁腺机能亢进症[4]。这些记录都已经成为肾性继发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗的里程碑事件。甲状旁腺切除术主要用于治疗药物不能有效控制的肾性继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism, shpt),大量文献证明了这种手术的有效性和安全性[5-11]。北京中日友好医院肾内科张凌
一、shpt外科治疗的指征
shpt引起的甲状旁腺增生在病理上分为两类:弥漫性和结节性增生。弥漫性增生为shpt的早期表现,这种甲状旁腺细胞是多克隆细胞增生,生长速度慢,药物治疗有效。而结节性增生的甲状旁腺细胞为单克隆的快速细胞增殖,且对药物治疗产生抵抗,在这一阶段即为临床上的难治性shpt,手术治疗是最好选择。美国全国肾脏病基金会k/doqi 指南推荐了shpt外科治疗的手术指征,其核心目的是预防shpt患者心血管并发症的发生和改善他们的预后。k/doqi 指南推荐的适应症为:与shpt相关的高钙血症和/或高磷血症,内科治疗无效,同时血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,ipth) 大于800 pg/ml。若患者出现钙化防御,当ipth 大于500 pg/ml时,也为手术适应症。
结合临床经验,我们所确定的手术指征为:①shpt合并临床症状,如骨关节痛、肌无力、皮肤搔痒及尿毒症小动脉病等;②持续性高钙血症、高磷血症或钙磷乘积大于70mg2/dl2;③ipth大于800pg/ml(正常值16~62pg/ml),并且对活性维生素d药物治疗抵抗;④颈部彩色超声显示:至一个甲状旁腺增大,直径大于lcm并且有丰富的血流;⑤肝功能及凝血指标正常。值得注意的是甲状旁腺的大小是一个非常重要的外科治疗指征,文献提示若甲状旁腺超过1cm即可表明发生了结节性增生。应用上述指征,我们的手术治疗有效率达到了96.6%,而且明显提高了患者生命质量[5,12]。
二、shpt术前影像学定位诊断
高频彩超和99mtc-mibi双时相显像是shpt术前影像学定位诊断的主要方法。高频彩超兼具形态结构学和血流动力学的检测功能,可用来估计甲状旁腺体积的大小;加之甲状旁腺属于颈部小器官,操作简便、易行,近年来的临床应用均主张高频彩超检查作为诊断甲状旁腺疾病的首选可靠的方法。99mtc-mibi双时相显像属功能显像,mibi进入甲状旁腺的机制主要是主动运输与被动扩散,只有功能亢进的甲状旁腺组织才会显影。初始相影像表现为甲状腺及甲状旁腺组织同时的放射性异常浓聚;由于正常甲状腺组织中mib1的消除比功能亢进的甲状旁腺快,因此在延迟相功能亢进的甲状旁腺仍表现为放射性浓聚。并且延迟显像中患者甲状旁腺对mibi的摄取与其体积和ipth水平正相关,这提示mibi摄取能够估测shpt病灶的体积及其功能亢进程度[13,14]。
但长期以来的观点认为,在shpt首次手术前不需要做影像学检查来进行甲状旁腺定位,术前影像学定位检查对于发现异位的甲状旁腺和再次进行手术的病人意义更大。研究表明,应用高频彩超和99mtc-mibi双时相显像不可能发现全部的甲状旁腺。最近的研究显示高频彩超和99mtc-mibi双时相显像定位诊断敏感性分别为55%和62%;而且99mtc-mibi双时相显像对异位甲状旁腺的检出率为78%(7/9);而高频彩超却几乎难以发现异位甲状旁腺[15]。
我们的研究发也发现通过高频彩超和99mtc-mibi双时相显像对所有甲状旁腺腺体进行定位诊断是非常困难的。因为甲状旁腺增生是一个非同步和非对称的发生发展过程,而高频彩超和99mtc-mibi双时相显像难以发现处于正常状态的甲状旁腺和轻度增生的甲状旁腺腺体,只有当甲状旁腺增生发展到500mg重、大小约5mm以上才容易被发现。如果将高频彩超和99mtc-mibi双时相显像联合应用,则可提高定位诊断准确率。二者联合应用可检测到64.6%甲状旁腺,较单用高频彩超定位诊断51.2%和单用99mtc-mibi双时相显像53.5%的准确率均明显提高。而且二者对下极甲状旁腺的检出率更高[13]。ct和mri在甲状旁腺直径大于1cm者才能显示,不常用于shpt的定位诊断,ct检查主要用于怀疑甲状旁腺腺癌时,局部淋巴结转移可同时显示。有作者比较了ct、mri、超声以及mibi的敏感性与特异性,依次分别为13%、17%、27%、57%与39%、65%、65%和58%[16]。
三、shpt的手术方式和治疗效果
shpt的手术时的麻醉方式可选择选择应用局部麻醉、颈丛麻醉或全身麻醉。手术取颈部横切口,游离上下皮瓣后,从中线纵形分开颈前肌群。离断甲状腺中静脉后游离甲状腺,在气管食管沟处常规识别喉返神经。据术前图像诊断彻底探查颈部,仔细辨别左侧上下极、右侧上下极甲状旁腺腺体,上位甲状旁腺位置一般固定,多位于环状软骨水平喉返神经后方;下位甲状旁腺在增生状态通常下移,在甲状腺下极或甲状腺胸腺韧带内[5]。
shpt的手术主要有三种术式:sptx,即探查并发现全部增大的甲状旁腺腺体和正常腺体 (通常为4枚),切除三个半腺体,仅在原位保留相对增生程度轻、最小腺体的半个或三分之一;ptx+at,甲状旁腺腺体和正常腺体(通常为4枚)全部切除,同时移植部分腺体于颈前胸锁乳突肌或前臂肌肉中;tptx,甲状旁腺全切除但不作自体移植。以上三种手术方式都已被证明在治疗shpt时是安全和有效的手段,但在临床实践中选者哪种术式仍有不同观点,因为目前尚缺乏针对这三种手术方式的前瞻随机对照研究。对于手术的有效性主要是观察术后pth下降程度、复发率和并发症发生的情况。一项包括有40位病人的随即对照研究显示ptx+at的有效率可达100%,而sptx的有效率为90%;且ptx+at术后的复发率更低,同时这些病人术后血清钙水平和症状都控制的更好[7]。因此作者认为ptx+at在治疗shpt时是更好的选择。
以往人们将sptx和ptx+at作为治疗shpt的标准方案,但目前越来越多的研究支持tptx的手术方式。以前人们认为,tptx术后会发生严重持续性低钙血症,然而近年的研究表明tptx手术后低钙血症的发生率绝大部分为暂时性的,仅需要口服补充钙剂和活性维生素d制剂即可,而且长期补充维生素d和钙剂是安全的。一项应用tptx治疗shpt的研究显示,在20例病人中仅有6例发生暂时性低钙血症,其中5例表现为无症状低钙血症[8]。目前所有关于tptx治疗shpt的研究报道中仅有一例发生了严重低钙血症而需要在重症监护病房治疗[9]。并且近年的发现证实在tptx后绝大多数继续规律透析病人仍可测出ipth,长期随访后也无骨和矿物质代谢问题[5,6,8-10]。事实上,sptx和ptx+at术后也会发生低钙血症[7]。
tptx治疗shpt的复发率要低于ptx+at,随着随访时间的延长,这一优势愈加明显。shih等比较了44例tptx和50例sptx和ptx+at治疗shpt后经长期随访(60月以上)的复发率分别为4.5%和18%(p=0.028)[10]。更近一项随访8年的研究结果表明,tptx治疗shpt的复发率仅为7%[11]。而文献报道ptx+at和sptx的远期复发率分别高达32.1%和21.4%[17]。另一个值得注意的问题是sptx和ptx+at手术会保留一部分甲状旁腺组织于颈部或前臂,如果shpt在残留位点复发,往往需要再次手术治疗。长期进行血液透析的的shpt病人一般状况都较差,而且由于复发移植物手术切除很困难,再手术的效果往往令人失望,常需要多次手术处理才可能控制增高的ipth水平。而反复多次手术风险明显增加,尤其是医源性喉返神经损伤的风险[8,18]。我们也曾遇见过ptx+at(前臂移植)术后复发的患者,行再次手术试图取出甲状旁腺移植物失败的病例[18]。
近30年来随着中国经济快速发展,越来越多的慢性肾衰竭病人接受了肾脏替代治疗,对这些病人威胁最大的并非尿毒症本身,而是长期肾脏替代治疗的并发症。目前对这些并发症,包括shpt的认识和预防也越来越受到重视。已经证明,对药物治疗无效的shpt病人,外科治疗是一种非常安全和有效的手段。外科治疗主要包括sptx、ptx+at和tptx三种术式,但对于何种术式可使慢性肾衰竭病人获益最大,尚缺少大样本多中心的病例对照研究,但目前的趋势更趋向于应用tptx,这不仅因为tptx术后shpt的复发率更低,也因为它带来的手术风险性也最低。
高技术医疗器械的发展也带动了甲状旁腺外科技术的进步。腔镜下甲状旁腺手术、基于萤光标记的术中甲状旁腺定位以及术中甲状旁腺激素水平的监测等技术的开展显示着甲状旁腺外科仍在不断革新。此外,最近一项来自英国的研究提出对于shpt的治疗,外科手术的效果要优于钙模拟剂西那卡塞(cinacalcet)的治疗,特别是在控制甲状旁腺激素和碱性磷酸酶水平上这两方面[19]。而一项来自德国的研究表明手术治疗在疗效/费用比上要优于钙模拟剂的药物治疗。应用西那卡塞9个月或者帕立骨化醇(paricalcitol)12个月后,药物治疗费用就超过了手术治疗费用[20]。这些研究已经不仅仅限于外科治疗本身,也显示了shpt外科治疗所具有的社会经济效益作用,这对于我国广大经济欠发达地区患者尤其适用。
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