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- 作者:张凌|发布时间:2012-02-24|浏览量:384次
慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是目前常见疾病,据2007年资料显示,13%的美国人口和16%的欧洲人口患有CKD[1],而CKD5期患者接受规律性透析患者,随着透析龄的增加,继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)患病率增高,尽管SHPT口服药物也在快速发展,但是甲状旁腺切除术(parathyroidectomy, PTX)的手术率在美国的透析病人中仍是上升的[3],每年有2.5%的透析病人需要接受PTX治疗[4]。Trombetti[5]等认为,接受PTX的透析病人的致残率和死亡率均低于未接受PTX的病人,病人PTX术后的骨痛消失,骨密度提高,骨折的发生率降低,心血管事件的发生率降低,生活质量提高,生化指标更接近于目标值。北京中日友好医院肾内科张凌
1934年人们第一次意识到终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)和SHPT的相关性,到1960年才有对甲状旁腺部分切除(subtotal parathyroidectomy, SPTX)的手术报道,9年后人们再次把甲状旁腺全部切除+前臂移植(toltal PTX with autotransplatation, TPTX+AT)的术式应用临床,此后又有了甲状旁腺全部切除不移植(toltal PTX)的术式。
PTX是治疗难治性SHPT(advanced SHPT,对活性维生素D等药物治疗抵抗,出现高钙高磷等副作用的患者)的主要手段,可是由于存在术后持续性HPT(持续性HPT是指首次行PTX术后第1天或第2天测得的iPTH(intact-parathyroid hormone)仍然>60pg/ml)和SHPT复发(复发性HPT是指首次行PTX术后iPTH降至≤60pg/ml,而后在病程进展中又再次出现iPTH升高)等问题,40年来内外科医生致力于探索究竟哪种术式更适合SHPT患者。
1.甲状旁腺部分切除术(SPTX)
此术式的传统标准为:两侧颈区探查后,选择最小的甲状旁腺保留30 mg-60 mg,其余增大的甲状旁腺全部切除。Melanie[6]等通过Meta分析认为,不管是SPTX还是TPTX+AT他们总的持续性SHPT的发生率为17%,SHPT复发率为83%,平均时间为距第一次手术时间的(54±36)月,但接受TPTX+AT术式的患者有高达64%的复发率,而SPTX患者的复发率只有36%,所以倾向于首先部分切除的术式。
但是术者术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生,可能导致增生甲状旁腺细胞播散,日后复发再次手术时喉返神经及喉上神经损伤、气管血肿压迫等并发症较多,是本术式之缺点。Pattou[7]等发现由于第一次术后解剖位置的变化及纤维瘢痕生成使颈部再次手术中的50%难度都很大,并且术中很难发现增生的甲状旁腺组织。而且,再次复发的SHPT主要是因为残存的甲状旁腺组织,所以为了再次手术的简单易行,有了甲状旁腺全部切除+前臂移植术(TPTX+AT)。
2.甲状旁腺全部切除+前臂移植术(TPTX+AT)
甲状旁腺全切术+前臂移植(total PTX + forearm autograft)是手术治疗难治性SHPT的术式之一,即选取最小的腺体或快速冰冻病理证实为弥漫性增生的组织(即增生程度小的组织),切成1mm*1mm*1mm的小片约30片或12~15片种植在患者非透析瘘管侧的前臂肌肉内或胸锁乳突肌,有术者将移植处的肌肉筋膜用不可吸收手术线作为再次手术的标记[8,10],但未见关于手术线排异及其处理的报道。
Dotzenrath[8,9]等认为这种术式是简单易行的,安全有效的方法,如果病人在术后仍然需要长时间的透析,这就意味着病人再次陷入SHPT复发(recurrent SHPT)的危险因素,全切+移植的术式既能有效缓解SHPT的症状,又能避免顽固的术后低钙血症,而且复发的移植物可以仅在局麻下切取,创伤小,手术简单易行,病人易于接受。Tominaga[10]等回顾性分析了1980年~2009年行TPTX+AT手术的2660名患者,他们发现首次手术后的10年复发率为17.4%,其中有248名患者即9.3%的患者需要接受移植物取出术,53名患者接受了大于2次的再次手术,再次手术切取的增生甲状旁腺组织的平均重量为1583.7mg,但是他们仍然认为再次手术简单易行,手术创伤小,术后疗效好。
但是,甲状旁腺移植物种植时应考虑到复发后的手术切取问题,即如何能有效的、快速的通过现有的技术手段确定移植物位置、距离皮肤位置、是否有包膜以及包膜是否完整、与周围周围组织血管间的关系等等。
3.甲状旁腺全部切除术(TPTX)
顾名思义,TPTX 的术式为将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除,不做移植。Dotzenrath[11]等总结PTX术后复发或持续性SHPT 304例,发现至少10%接受PTX后的患者仍然会发生持续性SHPT和复发SHPT。持续性HPT的原因如下:1.术中很难分辨出较小的PT和肉眼观察下类似脂肪组织的PT;2.甲状旁腺的异位,如胸骨后或甲状旁腺腺体内;3.甲状旁腺多发,有研究称有2.5%~12.5%的人存在多发的PT。持续性HPT患者,术后iPTH>500pg/ml,再次手术不可避免。术后复发有以下原因:1.术后并不是每个病人都能够接受肾移植,大多数病人仍需长时期的透析维持,钙磷代谢异常、活性维生素D的缺乏将持续存在,成为复发的危险因素;2.残余的组织或腺体生理功能异常,如缺乏维生素D受体和钙敏感受体;3.尿毒症病人的维生素D受体和PTH的基因型(genotype)也是促进复发的原因;4.药物依从性差,术后难以控制在正常的钙磷水平。
因此,有学者认为,对SHPT患者应尽早手术,而且由于这种病人的再次手术不可避免,所以首先考虑的术式是全部切除术(total PTX)[12]。Shih[13]等的一项前瞻性研究显示,TPTX有更低的复发率、更少的并发症、更短的住院日,且手术时间短,因此认为TPTX是SHPT病人最合适的手术方式。而且,有学者认为,接受TPTX术式的病人的临床症状的改善和生化指标的变化都要好于以上两种术式[11,14] ,对于肾移植后SHPT的患者亦是如此,TPTX优于其他术式[15]。但是,此种术式的患者在术后可能会发生顽固性低钙血症,需要更长时间的补充钙剂和骨化三醇。
不论何种术式,都需要更进一步的大型的、前瞻性的对照研究进一步验证当前的结论。
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