透析慢性并发症之继发性甲状旁腺功能亢进

关注肾脏病系列宣传手册（九）

关注透析慢性并发症??继发性甲状旁腺功能亢进

常见的维持性透析并发症有哪些？

消化系统：食欲不振、味觉障碍、恶心、呕吐等；北京房山中医院中医内科孔令新

血液系统：一般均有轻、中度贫血，如伴缺铁、营养不良、出血等因素，也可有重度贫血。晚期病人可有出血现象，出现皮下出血点、淤斑、内脏出血、脑出血等；

心血管系统：随着肾衰程度的加重，高血压发生率逐渐增高。部分病人可伴有胸闷、憋气、心前区疼痛、阵发性呼吸困难、不能平卧等。

呼吸系统：常见的有气短、肺水肿等导致的呼吸困难。

神经系统：是尿毒症的主要症状，尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。

其他症状：如继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）、皮肤瘙痒、肾性骨病、全身微炎症等。

甲旁亢是尿毒症患者主要死因

什么是甲旁亢？

在透析患者的并发症中，继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者主要死亡原因之一。继发性甲旁亢导致患者长期受皮肤瘙痒、肌无力、骨痛、失眠、不安腿等困扰，严重影响患者的生活质量。

甲旁亢临床表现

1.骨痛：骨痛呈自发性或在加压后促发，骨痛多见于脊柱，髋，膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和骨畸形， 骨皮质变薄，全身骨骼普遍脱钙有关，骨折多见于肋骨，脊柱等部位，骨折为自发性或轻微外力所致；关节畸形可见脊柱侧凸，胸廓变形。

2.神经毒性和神经肌肉症状：PTH的神经毒性作用，可引起精神失常，也可出现近端肌力减退和肌萎缩，四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。

3.血钙过高或转移性钙化有关的其他症状：不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，PTH过剩引起软组织，血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端，异位性钙化发生钙化的部位有眼角膜，关节周围，血管等，有的可表现为关节痛，假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。

甲旁亢基础治疗措施

1.宣教控制磷摄入。

   多种方式进行宣教。

2.充分透析，

为了保证病人透析的充分性，我们一直采用高质量的一次性透析器。目前我们应用的是膜面积为1.6平方米的的F7透析器，血滤器采用的F80滤器。在我院先进内瘘成形术的支持下，尽可能采用内瘘作为血管通路，以充分透析，减少返流。目前我血透中心9.5％以上的血透患者使用动静脉内瘘透析时的血流速在250ml/分以上。经济条件许可的患者行血液滤过。

3.降低血磷

积极控制血磷在1.78mmol/L以内，以饮食控制+充分透析为主，血钙浓度小于2.5mmol/L的患者应用含钙的磷结合剂，以碳酸钙为主。

4.调整血钙。

使血钙保持在2.10－2.54mmol/L之间，通过含钙的磷结合剂、活化的维生素D制剂及透析液钙的浓度来调节。

个性化透析液虽然增加了工作量，但可以为病人提供更加个体化的合适治疗。目前我们的透析中心透析液A液有6种，有助改善钙磷代谢。

                   K2.0mmol/L          K2.5mmol/L

Ca1.25 mmol/L         ●                      ●

Ca1.50 mmol/L         ●                      ●

Ca1.75 mmol/L         ●                      ●

5.在钙磷乘积达标的情况下（小于55），应用活化的维生素D制剂。

①大剂量间歇疗法（冲击疗法）

主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者，也用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者

②小剂量持续疗法

中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段

6.积极开展新技术?血液灌流治疗尿毒症

为了帮助患者延长生命，提高生活质量，在2011年4月开展了血液灌流治疗尿毒症，改善患者皮肤瘙痒、食欲差、失眠的效果非常明显，得到了广大患者的认可。

联合中日友好医院开展甲状旁腺切除手术

为了提高房山区尿毒症患者生命质量，延长生命，有效治疗继发性甲状旁腺功能亢进，我科请到了中日友好医院肾内科张凌主任，开展了甲状旁腺切除手术，是房山区唯一能够开展此项治疗的医院。

目前，在全国各大医院开展甲状旁腺切除术的很少，而中日友好医院是我国治疗继发性甲旁亢技术最全面、经验最丰富的单位，也是开展甲状旁腺切除术例数最多的医院。张凌主任，现任北京中日友好医院肾内科副主任，兼任美国肾脏病学会会员，中华医院管理学会血液净化专业委员会委员，北京市卫生局“血液透析质量与改进中心”专家组成员，擅长各种血液净化技术的应用，对疑难尿毒症并发症的治疗有独到心得。

目前我院已成功为多名患者进行甲状旁腺切除术，患者骨痛、不安腿、失眠、全身瘙痒、贫血等症状明显缓解。

术后并发症及处理

1.术后补钙：术后几小时及术后第一天会发生明显的低钙血症，出现手足麻木及抽搐，严重时发生窒息，多在术后1-3天发生轻度口唇、面部麻木，一般不需要处理，待血钙逐渐恢复正常后症状可消失。若出现频繁的手足抽搐、呼吸困难则需静脉补钙。

2.术后严密监测血钙：监测血钙至少3周，尤其是术后一周内，每天测血清钙1-4次，如血钙>1.8mmol/l,每天口服补充钙，在两餐之间口服活性维生素D3促进钙吸收；如血清钙<1.8mmol/l或出现抽搐，立即给予10mg钙静脉推注，并维持滴注。术后初期血钙浓度也不宜维持在高水平上，因高钙不利于种植腺体的成活。

3.喉返神经损伤：通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理。