适合中国患者的鼻整形术的探索

　　

中国医学科学院整形外科医院整形科马继光
　

中国医学科学院整形外科医院特需医疗部主任

        注射美容中心主任  马继光教授欢迎您　

 

适合中国患者的鼻整形术的探索

 

中国医学科学院 中国协和医科大学 整形外科医院 马继光 王太玲 杨欣 王佳琦

 

Rhinoplasty in Chinese: Management of lower dorsum and bulbous nasal tip

Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100144, China

 MA Ji-guang  WANG Tai-ling  ,Yangxin  Wangjiaqi

 

Keywords: rhinoplasty; suture techniques; grafts

 

Background  Bulbous nasal tips and lower dorsa are common facial features in Chinese people, and surgery to reshape these is frequently requested. The use of silicone implants in rhinoplasty has been widely used in China for many years, but is not suitable for patients seeking Caucasian tip shapes. The creation of an excessively high tip supported only by a silicone implant inevitably leads to implant extrusion. Although many rhinoplasty techniques have been used in Caucasian patients, there is currently no suitable method for Chinese patients, whose anatomy differs from that of Caucasians. The present study was aimed to investigate the clinical outcome of a novel method of rhinoplasty in Chinese people.

Methods  Eighty patients underwent rhinoplasty using our method between 2002 and 2006. We classified the patients into three types, according to the distance between tip defining points, and used different techniques accordingly. Furthermore, an innovative cartilage carving method and a tip fibro-fatty tissue flap were designed and combined with traditional techniques, such as insertion of silicone implant, cartilage grafts, suture techniques and cephalic trimming to reshape the nasal contours. The followup period was 10?60 months (average, 21 months).

Results  Remarkable modifications in nasal contours were achieved. No complications developed in any of the 80 patients. Seventy-eight patients were satisfied with the results. The outcomes remained unchanged over time.

Conclusions  Our method is effective and suitable for the treatment of Chinese patients with lower dorsa and bulbous nasal tips.

 

【摘要】目的 低鼻的同时伴有鼻尖扁平肥大圆钝的患者在临床工作中比较常见。硅胶隆鼻术虽然已经被广泛地接受和使用很多年，但它却不能迎合对鼻尖形态有较高要求的患者的需求。另外，过分的依靠假体支撑来获得高鼻尖只会增加假体的顶出率。虽然国外已经有很多文献报道，但由于国人和白种人的人种不同，解剖也存在差异，因此那些方法并不完全适合中国患者。方法 我们采用了一种测量的方法将患者在术前分为两型，并采用不同的手术方法改善患者的鼻形态。此外，我们将改良的软骨雕刻方法和鼻尖部脂肪结缔组织瓣转移与传统的方法，如软骨缝合法、鼻翼软骨头侧部分切除法等巧妙的结合来重塑鼻尖的形态。2002-2006年我们应用了这种方法共治疗患者80名。结果 本组患者随访10～60个月（平均21个月）。鼻形态改善明显，远期效果稳定，无并发症发生。根据问卷调查统计，满意率达到97.5％。结论 本法适用于低鼻同时伴有鼻尖略扁平，圆钝的患者，在中国有着比较好的应用前景。

【关键词】 鼻整形，缝合技术，瓣  。

 

随着国人生活水平的日益提高，越来越多的人乐于接受美容手术，鼻整形手术作为近年来的热点领域，熟练掌握鼻整形术的技能对整形外科医生变得尤为重要。

中国人接受鼻美容手术主要因为低鼻，扁平肥大圆钝的鼻尖和肥大的鼻翼1-5。应用多年的硅胶假体隆鼻术虽然可以取得较好的鼻背形态，却不能很好地改善鼻尖畸形。虽然国外报道了很多白种人的鼻尖整形方法6-8，诸如鼻翼软骨切除，软骨缝合和移植物充填等，但是由于人种的不同，有些方法对中国患者并不完全适合。

方法

患者资料

2002年5月－2006年6月，我们应用了这种方法共治疗患者80例（男性9例，女性71例），年龄21～36岁（平均26岁）。其中初次手术者61例（76.25%），曾接受硅胶假体隆鼻手术但不满意鼻尖形态的二次手术患者19例（23.75%）。所有的患者都是华人。根据鼻尖扁平圆钝的程度和是否伴有鼻翼肥大，我们将80位患者分成两组：轻度组（48人，60%）和重度组。重度组 （32人, 40%） （表 1）。轻度组的特征：鼻根鼻背低平，鼻尖突度差，鼻尖轻度肥大，双侧鼻顶点间距为8-12mm。重度组的特征：鼻根鼻背低平，鼻尖突度很差，重度鼻尖肥大，双侧鼻顶点间距超过12mm，往往伴有鼻翼肥大（表 2）。所有的患者均接受了硅胶假体隆鼻术和鼻尖整形术，重度组的患者还接受了鼻翼缩窄术。此外，所有的患者均由中国医学科学院&协和医学院整形外科医院（CAMS & PUMC）的同一名医师完成，随诊时间为10-60个月。

                            手术方法

轻度组的手术方法

（1）穹隆间缝合

    局麻药浸润麻醉（0.5%利多卡因混和 1:200,000 肾上腺素），局麻药内也可加入曲安奈德10mg，以减少术后肿胀和瘢痕。取双侧鼻翼软骨下缘切口（图1），在穹隆和外侧脚表面仔细地钝性分离。切断将鼻中隔肌可将鼻尖向头侧旋转。应用非可吸收尼龙线进行穹隆间缝合以缩小双侧内侧脚和穹隆间的分离程度（图2a）。仅仅通过以上操作所获得的鼻尖和鼻背高度往往是不够的，因此还需要植入硅胶假体。   

（2）硅胶假体植入

根据每个患者不同的鼻形态个性化地雕刻假体。值得注意的是，雕刻假体时鼻小柱部分要尤其薄和细，边缘部分应该尽可能的薄以避免假体边缘的显露。在骨膜下用骨膜剥离子从骨软骨联合向鼻额角分离腔穴。腔穴要比假体稍宽。将雕刻好的的假体置入腔穴。“L”型假体的短壁恰好嵌入内侧脚之间作为脚间支撑。为防止假体移位，应用6-0非可吸收线将其固定于其下方的鼻尖部组织。

（3）鼻尖部纤维脂肪组织瓣的解剖和固定

    首先，确定由双侧鼻顶点、鼻尖上点和鼻小柱小叶角围成的术前鼻尖范围9，然后设计新的鼻尖范围。接着，解剖新鼻尖范围之外的纤维脂肪组织，使之形成一个蒂在上的纤维脂肪组织瓣。在这个过程中，注意保留适当厚度的皮肤。再次，将解剖好的新鼻尖外侧的纤维脂肪组织瓣应用6-0可吸收线向中间缝合以缩窄鼻尖，然后再将纤维脂肪组织瓣与下方的组织即硅胶假体缝合进一步提高鼻尖高度（图3a，3b）。

重度组的手术方法

（1）鼻翼软骨外侧脚头侧部分切除及软骨缝合

麻醉和分离过程同轻度组。切口采用鼻翼软骨下缘和鼻小柱横行切口（图1）。将鼻翼软骨向下脱出鼻孔，切除鼻翼软骨头侧边，但要注意至少保留5mm的宽度（图4a，4b）。如果患者鼻尖呈现一个下垂的状态，在头侧部分的软骨切除后，外侧脚则可以自由的向上移动，从而改变鼻尖的旋转度，形成一个微微上翘的鼻尖。最后，我们使用5-0非可吸收尼龙线，采用经穹隆缝合和穹隆间缝合相结合的方法塑造鼻翼软骨的形态（图2a，2b，2c）。

（2）硅胶假体置入

这一过程和轻度组大致相同，唯一不同的是纤维脂肪组织瓣和下方的软骨移植物需用6-0可吸收线固定缝合来增加鼻尖高度。

（3）耳廓软骨的切取

取耳后切口暴露耳廓软骨。在骨膜浅层平面掀起耳后皮肤。在软骨前方和后方应用局麻药浸润麻醉可以起到水剥离的作用，会使暴露软骨变得容易，同时减少软骨前部皮肤损伤的可能性。使用剪刀钝性分离。耳软骨移植物应该选择具有凸度的部位，而且移植物的边缘应该呈斜面以避免远期有软骨移植物轮廓的显露。骨膜留在移植物上。软骨在切取后存放在生理盐水中备用。如果需要止血，推荐使用双极电凝。分皮下和皮肤两层关闭切口。加压包扎防止术后血肿形成。

（4）特殊的耳甲腔软骨移植物雕刻

    我们通常取约20mm×10mm的近似椭圆形的耳甲腔软骨（图5a）。首先，用尖刀在中上2/5处的凸面刻划（B-B之间不要切断），使软骨的上部向凹侧弯曲作为鼻尖部的移植物；如果软骨自然的弧度和鼻尖的弧度吻合得很好，这一步骤也可以省略。其次，在软骨下份刻划（B-C之间不要切断）使透明部分可以向凹侧反折作为鼻小柱支撑（图5b）。最后，将软骨凹面向下置于硅胶假体上方，用6-0非可吸收线缝合避免术后移位（图4a，4b，4c）。有两点细节需要特别注意：（1）软骨的边缘要修整成斜面，避免移植物轮廓的显现。（2）在缝合的时候可以用针头固定暂时固定移植物防止移动。

（5）鼻尖部纤维脂肪组织瓣的解剖和固定的操作同轻度组。

（6）鼻翼缩窄

    用11号刀楔形切除部分鼻翼（图6），要注意保护鼻前庭的皮肤。双极电凝止血。5-0可吸收缝线缝合皮下，仔细对位两侧创缘，应用6-0非可吸收尼龙线拉拢缝合。术后指导患者如何应用双氧水清洁伤口。因为这一区域是皮脂腺密集的地方，严密的术后护理可以防止感染。术后5-7天拆除缝线。

（7）外固定

    确实的外固定是手术效果的保证。为使鼻尖塑形良好，在双侧鼻翼沟顶端的部位，行两侧皮肤的贯穿褥式缝合，进针处及打结处放置油纱钉，以保护皮肤。术后3天拆除缝线。鼻管支撑48小时保持鼻翼形态。

结果

    术后形态良好，各个切口包括鼻小柱横行切口均比较隐蔽，瘢痕因为不明显。没有感染、假体排斥、外露、吸收和移位等并发症出现。大部分患者（80名中的78人，占97.5%）对手术效果满意。两名轻度组患者对鼻背的高度不满意（其中一个觉得稍高，另一个觉得稍低），并都进行了修整手术达到满意。所有的患者对鼻尖的效果都比较满意。由于肿胀和某些心理原因，大约有30%的患者在术后早期抱怨鼻尖或者鼻背过高，但经过一个月的恢复和适应，对效果都很满意。此外，为能从主观和客观两个方面对效果进行评价。我们设计了一个问卷调查请患者本人和其他旁观者（包括其他医生、学生、护士、门诊患者等）根据患者的术前术后的图像资料进行填写。问卷包括10个方面，每个方面各10分，总分为100分。这10个方面包括：鼻尖上点、双侧鼻顶点间距、额鼻角、鼻小柱小叶角、鼻尖高度、鼻翼宽度、鼻背高度、 鼻背宽度、 鼻根形态、鼻小柱形态。我们根据得分将结果分为四个等级： （1）优秀（得分≥80）； （2）良（80＞得分≥70）； （3）及格（70＞得分≥60）； （4）不及格（得分＜60）（表3）。这种方法可以对术后结果做出一个相对准确地判断。

                           典型病例

病例1

患者女，29岁，属于轻度组。鼻尖圆钝呈球形，鼻背低平。希望通过手术改善鼻背和鼻尖的形态。术后11个月鼻背和鼻尖的形态明显得到改善（图7）。

病例2

    患者女，23岁，属于重度组，为二次手术患者，2年前曾行硅胶假体隆鼻术。患者不满意目前肥厚鼻尖和鼻背高度，希望增高鼻背和改善鼻尖的形态。术后20个月鼻背和鼻尖的形态明显得到改善（图8）。

                        讨    论

    国外有大量的文献报道白种人鼻翼软骨的解剖数据10-12。Rohrich 13认为双侧鼻顶点间距为5-6mm。Tasman 11认为双侧鼻顶点间距为0.52-0.95cm（0.67 ± 0.10）。但是由于白种人和中国人的种族不同，所以人体测量得出的数据必然有所差异。根据我们对国人的测量结果，我们认为双侧鼻顶点间距为6-12mm（平均为8mm）。在实践中，我们发现：一部分患者有低鼻背，轻度扁平的鼻尖，双侧鼻顶点间距为8-12mm，纤维脂肪存在于皮下层和分叉的内侧脚和穹隆之间。另一部分患者有低鼻背，宽鼻翼，重度扁平的鼻尖，双侧鼻顶点间距超过12mm，更多的纤维脂肪存在于皮下层和分叉的内侧脚和穹隆之间。根据患者的畸形轻重程度不同，采用不同的手术方法14-18治疗。我们基双侧鼻顶点间距不同，将80位患者分成轻度和重度两组：双侧鼻顶点间距为8-12mm的为轻度组，双侧鼻顶点间距超过12mm的为重度组。虽然还有许多依靠穹隆宽度、皮肤厚度和鼻翼软骨分离角度的分类方法，但是这些方法均需要在术中完全的显露鼻翼软骨才能对畸形程度进行评价。虽然这些分类方法更为精确， 但是却无法在术前提供分类。我们的分类方法克服了这一不足。我们采用了简单易行的无创测量方法，根据畸形程度不同进行术前评价和分类，为医生在术前准确拟定手术方案并向患者解释提供了依据，具有很好的应用前景。

    为了更好的塑形鼻尖，防止假体顶出，整形医师们尝试了各种鼻尖移植物，其中，盾形9和层状6软骨移植物是被应用最广泛的两种。但两者都有各自的优点：盾形移植物可以提供良好的脚间支撑；层状移植物可以创造更好地鼻尖突度。我们探索了一种特殊的软骨雕刻方法，它有三个优点：（1）可以增加鼻尖的高度，因此硅胶假体的鼻尖部在雕刻时可以适当的降低，从而假体顶出几率会大大下降；（2）植入物的下部相当于盾形移植物，作为脚间支撑物，而上部相当于层状移植物，利于创造良好的鼻尖突度，这种特殊的软骨移植物雕刻方法巧妙地结合了盾形和层状移植物的优点；（3）这种方法可以创造一个自然的鼻尖和鼻尖上点。

    移植物有多种软骨可以采用，如鼻翼软骨、甲腔软骨、鼻中隔软骨、肋软骨等。但我们更倾向于采用耳甲腔软骨，原因有三：（1）硬度适中，比鼻翼软骨硬，却又不像鼻中隔软骨那样硬，远期可能会显露软骨的边缘；（2）具有一个天然突度，方便鼻尖塑形；（3）易于获取，并且不会造成明显的瘢痕和耳畸形。

    我们没有采用传统的方法切除鼻尖部多余的纤维脂肪组织19，而是形成了一个纤维脂肪组织瓣，将它向鼻尖中心部位拉拢缝合，并固定在下方的移植物上。一方面，这种方法缩窄了鼻尖的同时增加了鼻尖的高度。另一方面，减少了软骨的用量却达到了双层软骨移植物所能呈现的同样效果。此外，它还为鼻尖移植物和鼻假体提供了良好的保护，避免因移植物的显露而出现不自然的外形。

    亚洲人鼻尖形态较白种人低平、圆钝，原因如下： （1）在鼻翼软骨穹隆部和内侧脚之间存在较多的纤维脂肪组织20。Sun, George K et al. 19认为这些脂肪的存在会影响鼻尖的缩窄和塑形，会导致鼻整形术后鼻尖上点过于饱满和鼻尖过宽；（2）鼻翼软骨内侧脚和鼻中隔尾部之间缺乏充分的接触和附着20；（3）亚洲人的鼻翼软骨发育不如白种人，但差距也并非十分显著2,13,21。基于以上观点，我们认为可以适度的切除部分鼻翼软骨的头侧部分，但至少要保留5mm的宽度避免鼻翼塌陷。鼻翼软骨头侧部分的修剪不但可以减少鼻尖的丰满度，还可以缩窄双侧鼻顶点间距，如果结合软骨缝合技术，可以更有效的对鼻尖畸形进行矫正。

    在手术中我们发现只有重度组的患者存在轻度的鼻翼软骨肥大，轻度组和正常相近。所以我们对轻度组仅仅采用了穹隆间缝合；而对重度组我们除了采用穹隆间缝合法，也采用了经穹隆缝合法结合鼻翼软骨头侧部分切除。经穹隆缝合可以减小每侧鼻翼软骨的外展，从而使每侧的穹隆部获得一定的突度。当双侧经穹隆缝合完成后，鼻翼软骨穹隆部间的分叉角会相应的增大，此时再将两侧遗留的缝线向中央拉拢打结，直至获得合适的鼻顶点间距。然后再应用穹隆间缝合法加固获得稳定的鼻尖形态。

    对于轻度组患者没有加用鼻小柱切口，因为我们认为穹隆间缝合和硅胶假体置入可以在取双侧软骨下缘切口下完成，这样还可以减少不必要的瘢痕。而对于重度组患者，操作相对复杂，因此只有在开放式鼻整形情况下才能将软骨的结构暴露良好，才能做出准确地判断和设计来纠正畸形。

    我们常规切除降鼻中隔肌使鼻尖可以向头侧旋转。这种方法和Rohrich 22的观点一致，他认为：降鼻中隔肌会使鼻尖下垂和使上唇变短，因此应该切除。

    外固定是术后保持鼻形态很重要的一步。胶带和石膏是比较常用的两种方法，但是我们觉得旧的方法固定力量不够，因此探索了一种贯穿褥式缝合的外固定新方法。这种方法可以更好地固定移植物和保持鼻尖形态，此外还有塑形鼻翼沟的所用。

结论

    我们的方法适合那些不但具有低鼻背，同时伴有鼻尖扁平、肥大的中国患者。它克服了一些旧方法的缺点，整合了它们的优点。此外，我们提出了一种通过无创测量对患者进行术前分类和评估的方法，来指导手术方案的拟定。经过10-60个月的随访，绝大部分患者对效果十分满意。我们认为这种方法简单易行、并发症低，具有很好的推广前景。

 

参考文献

1. Boo-Chai K. The management of ala ptosis in Oriental rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 1986; 10: 17-20.

2. Falces E, Wesser D, Gorney M. Cosmetic surgery of the non-Caucasian nose. Plast Reconstr Surg 1970; 45: 317-325.

3. Matory WE, Falces E. Non-Caucasian rhinoplasty: a 16-year experience. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 239-252.

4. Watanabe K. New ideas to improve the shape of the ala of the Oriental nose. Aesthetic Plast Surg 1994; 18: 337-344.

5. Zingaro EA, Falces E. Aesthetic anatomy of the non-Caucasian nose. Clin Plast Surg 1987; 14: 749-765.

6. Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP, eds. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters, 1st Ed. St. Louis, Mo.: Quality Medical Publishing, 2002.

7. Guyuron B. Dynamics in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2257-2259.

8. Tebbetts JB. Secondary tip modification: Shaping and positioning the nasal tip using nondestructive techniques. In Primary Rhinoplasty: A New Approach to the Logical and the Techniques. 1st Ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 1998; 261-479.

9. Sheen JH. Tip graft: a 20-year retrospective. Plast Reconstr Surg. 1993; 91: 48-63.

10. Daniel RK. Rhinoplasty : Creating an aesthetic tip. A preliminary report. Plast Reconstr Surg 1987; 80: 775-783.

11. Tasman AJ, Helbig M. Sonography of nasal tip anatomy and surgical tip refinement. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2573-2579.

12. Tebbetts JB. Shaping and positioning the nasal tip without structural disruption : a new, systematic approach. Plast Reconstr Surg 1994; 94: 61-77.

13. Rohrich RJ , Adams WP. The boxy nasal tip: classification and management based on alar cartilage suturing techniques. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1849-1863.

14. Behmand RA, Ghavami A, Guyuron B. Nasal tip sutures part I: the evolution. Plast Reconstr Surg 2003; 112: 1125-1129.

15. Cárdenas JC, Carvajal J, Ruiz A. Securing nasal tip rotation through suspension suture technique. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1750-1755.

16. Constantian MB. The boxy nasal tip, the ball tip, and alar cartilage malposition: variations on a theme--a study in 200 consecutive primary and secondary rhinoplasty patients. Plast Reconstr Surg 2005; 116: 268-281.

17. Lee KC, Kwon YS, Park JM, et al. Nasal tip plasty using various techniques in rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 2004; 28: 445-455.

18. Murrell GL. Auricular cartilage grafts and nasal surgery. Laryngoscope 2004; 114: 2092-2102.

19. Sun GK, Lee DS, Glasgold AI. Interdomal fat pad: an important anatomical structure in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2000; 2: 260-263.

20. Han, Seung-Kyu MD, PhD; Lee, Dong-Geun MD; Kim, Jung-Bae MD; Kim, Woo-Kyung MD, PhD An anatomic study of nasal tip supporting structures. Ann Plast Surg 2004; 52: 134-139.

21. Han SK, Lee DG, Kim JB, Kim WK. Anthropometric study of alar cartilage in Asians. Ann Plast Surg 2002; 48: 386-391.

22. Rohrich RJ, Huynh B, Muzzaffar AR, et al. Importance of the depressor septi nasi muscle in rhinoplasty; anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 376-383.

 

 

 

表1： 患者数据。

	男性		女性		合计
	初次手术	二次手术	初次手术	二次手术
轻度组	3	0	33	12	48
重度组	5	1	20	6	32
合计	8	1	53	18	80

患者80名，其中男性9名 （占11.25%），女性81名 （占88.75%）。61名患者是初次手术，占患者总数的76.25%，19名患者是二次手术，占总数的23.75%。轻度组有48 patients （占60%），重度组有32 名（占40%）。

 

 

表2：轻度组和重度组的临床特征。

特征	轻度组	重度组
鼻背和鼻根 鼻尖突度 鼻尖肥胖度 双侧鼻顶点间距 鼻翼	低 差 轻度 8 ～ 12mm 正常	低 很差 重度 ＞12mm 肥大

 

 

 

 

表3：问卷调查数据。

	满意 (97.5%)			不满意 (2.5%)
	优秀	良	及格	不及格
轻度组 (48)	36 (75%)	7 (14.58%)	3 (6.25%)	2 (4.17%)
重度组 (32)	26 (81.25%)	4 (12.5%)	2 (6.25%)	0 (0%)
合计 (80)	62 (77.5%)	11 (13.75%)	5 (6.25%)	2 (2.5%)

满意率97.5％，不满意率2.5％。 满意包括：优秀、良和及格； 不及格为不满意。其中，优秀占77.5％（有 62 例，得分≥80）； 良占 13.75％（11例，80＞得分≥70）；及格占6.25％（5例，70＞得分≥60）；不满意占2.5％（2 例，得分＜60）。