胃肠间质瘤

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一种独立的肿瘤，临床并非十分罕见。结合我院新近诊断的1例病人，就GIST的组织发生、病理特征、临床特点、诊断依据，以及分子靶向药物Imatinib治疗进展做一简要叙述。潍坊医学院附属医院消化内科季万胜

患者情况  男，退休医师，柏油样大便2天来诊，胃镜下发现胃底近贲门处5*4cm息肉样隆起，广基，表面光滑，与周围粘膜分界不清，上有一0.5*0.5cm溃疡，外覆血痂，食管、胃窦、十二指肠球部、降部均未见异常。拟行手术切除，术中送冰冻切片快速病理诊断。
概念 肿瘤位于胃肠道，起源于间叶源性肿瘤，组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性，遗传上存在频发性c-kit基因突变，还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。
GIST研究历史 1960年被认为是平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤，并被WHO分类列为上皮样平滑肌肉瘤。至80年代免疫组织化学技术开展以后，发现免疫表型desimin多为阴性，smooth muscle actin(SMA)阴性或灶性阳性，S-100蛋白常为阴性或局部弱阳性。电子显微镜发现不显示典型的肌性和神经性的特点。1983年，Mazur和Clark研究确定以胃肠道间质瘤（GIST）命名这类肿瘤。1993年确定CD34为相对特异的免疫组化标记物。1998年Hirota发现GIST c-kit基因功能获得突变，确定KIT蛋白产物（CD117）是高特异性的标记物。90年代以后免疫组化以及电镜技术发现GIST起源于胃肠道原始非定向多潜能间质干细胞，是具有c-kit基因突变和KIT蛋白（CD117）表达为生物学特征的独立的间质瘤。胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）与GIST概念与所含肿瘤范围不同，GIMT中约73%为 GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤等。
大体形态特征 肿瘤直径 0.8cm～20cm，可单发或多发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）。境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。
组织形态特征 GIST包括发生在消化道外者组织学形态相同。基本有两种细胞类型即：多数（70%）由梭形细胞，少数（15%）由上皮样细胞组成，二种细胞混合型（15%），不同细胞类型与肿瘤恶性程度无相关关系。
分子遗传学特征 GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，另外不显示c-kit基因突变者还有PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是GIST发病机理的关键，与GIST恶性程度及预后不良相关。采用PCR检测肿瘤组织中c-kit及PDGFRA突变情况与分子靶向药物Imatinib疗效、疾病进展时间与总生存率相关。

治疗  过去提倡手术切除，目前大医院多采取内镜下粘膜下肿瘤挖除术（endoscopic submucosal tumor excavation, ESE），还可选择靶向性药物（格列卫）Imatinib。晚期间质瘤的预后较差，如腹腔广泛转移，建议行中西医结合治疗。