单侧唇裂继发鼻畸形的整复?之一

唇裂患者，不论唇裂修复时是否修复鼻畸形，随着患儿的生长发育，鼻部均有不同程度的继发畸形。单侧唇裂继发鼻畸形主要表现为鼻尖偏移和/或鼻尖低平、分裂，患侧鼻翼扁平、塌陷、鼻孔横置，鼻小柱短、歪斜，患侧鼻翼向外移位，鼻翼-面角呈钝角，鼻孔内嵴状突起，鼻孔基底塌陷等。1996年以来，我们针对每例患者的不同情况，对症治疗单侧唇裂继发鼻畸形患者92例，取得满意效果，报告如下。中国医学科学院整形外科医院整形科侯典举

手术方法

    切口设计 依据一期手术所遗留瘢痕的位置、形状设计上唇切口。一期手术如采用直线法或三角瓣方法，则可按Millard唇裂修复法进行设计；沿患侧鼻翼缘设计鼻部切口。

    患侧鼻翼塌陷的矫正  沿鼻翼缘切口，在鼻背皮肤和鼻翼软骨之间广泛剥离，必要时可切断鼻翼软骨内侧脚，使鼻翼软骨充分上提、复位，用1号丝线或4号可吸收缝合线将患侧鼻翼软骨固定于健侧鼻骨骨膜和健侧鼻翼软骨（图1）。长鼻畸形明显时，① 可切除一条鼻翼软骨上缘组织。②将切断的患侧鼻翼软骨内侧脚缝合在健侧鼻翼软骨内侧脚的靠上位置。鼻孔内嵴状突起明显，影响鼻翼软骨复位时，可在鼻孔内做粘膜-软骨瓣Z整形术以矫正（图2）。患侧鼻翼软骨发育极差或缺失，可应用耳软骨或肋软骨移植。

    鼻翼外侧脚外展的矫正  通过上唇和鼻孔基低切口，紧贴上颌骨骨膜，在梨状孔周围和梨状孔内广泛剥离，使上唇组织和鼻翼外侧脚在无明显张力下向中线方向靠拢、复位，并用1号丝线或4号可吸收缝合线将之固定于鼻前嵴骨膜上（图3）。如外侧脚向外上移位，在缝合固定时，可将缝线向下穿过上唇组织，并固定在鼻前嵴的偏下位置。如外侧脚向外下移位，必要时可按唇裂修复时所做的唇龈沟松弛切口切开，将患侧上唇组织完全松解，使患侧上唇组织和鼻翼外侧脚在无明显张力下向内上复位。

    鼻翼-面角畸形的矫正  除前述广泛剥离、内收鼻翼外侧脚并用缝线将之固定于鼻前嵴骨膜上等措施外，彻底切断鼻翼外侧脚皮下的所有组织，包括结缔组织、软骨链、韧带和肌纤维等，仅保留皮肤，可使鼻翼-面角达到所需要的任何角度。这种矫正方法的优点有①可避免鼻翼外侧脚处皮肤切口，②可将外侧脚外侧的软组织充填至外侧脚深层，从而抬高外侧脚，纠正其塌陷畸形。患侧鼻翼-面角可依据键侧鼻翼-面角的角度，依靠缝线的松紧度进行调整，以比键侧鼻翼-面角略小些为宜。

    鼻中隔歪曲的矫正  多数单侧唇裂继发鼻畸形的患者都伴有不同程度的鼻中隔偏斜畸形，对外鼻形态和通气功能都有一定影响，可通过鼻翼缘切口或/和鼻前庭内侧缘切口，分离两侧粘膜-软骨膜，松解鼻中隔软骨周边组织，斜形切除软骨，使其复位并固定于中央位置。鼻下端无明显歪斜者，则无须处理鼻中隔。

    鼻小柱短缩畸形的矫正  可通过下述方法矫正①切断患侧鼻翼软骨内侧脚下端，将患侧鼻孔鼻小柱处皮肤、鼻中隔粘膜向外侧旋转上提，延长鼻小柱，②应用Millard II式唇裂修复方法延长鼻小柱，③鼻翼缘切口做“Z”字整形术。

    鼻小柱歪斜矫正和鼻孔大小的调整  笔者发现在修复单侧唇裂继发鼻畸形时，常存在这样一种现象，如欲使两侧鼻翼外侧脚在患者平视正面观时保持对称，那么，在患者仰视时患侧鼻孔即较健侧略小，反之，如欲使两侧鼻孔在仰视时保持对称，则患侧鼻翼外侧脚通常不能充分内收，鼻翼-面角呈钝角。有鉴于此，笔者认为应以照顾正面观时的鼻翼对称为主。因此，为使患侧鼻孔不至于过小，鼻小柱基底不宜过于松解，尤其是健侧鼻小柱基底。否则在缝合切口时，鼻小柱基底反而移向患侧，进而使患侧鼻孔明显小于健侧。鼻小柱基底不做分离或在患侧稍事分离，切口皮肤缝合后，鼻小柱歪斜一般都能得以矫正。

    鼻孔基底凹陷畸形矫正  首先，在切开上唇时，应尽可能多地保留鼻孔基底处的组织，包括瘢痕组织，并将鼻孔基底处的凹陷性瘢痕彻底松解，同时在患侧鼻翼外侧脚的鼻孔内侧横向切开，纵向缝合，必要时在鼻中隔皮肤或粘膜做附加松解切口，在加之D瓣的内收，多数可矫正鼻孔基底凹陷畸形。对于严重骨性缺损造成的鼻孔基底处的凹陷，则必须应用骨移植或羟基磷灰石进行充填。

    手术后处理  外用唇弓以减小上唇和鼻翼所承载的张力；外用纱布加压包扎以减少出血和肿胀；鼻孔内放置橡胶管，支撑半年左右，尤为重要；每日清洁、消毒伤口，尽可能减少切口瘢痕；5-7天拆线。