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- 作者:金明华|发布时间:2011-01-22|浏览量:1112次
【简介】
传统胸腔镜技术的应用首先就在胸部结核病的治疗方面。1910年瑞典的内科教授Jacobaeus在胸腔镜直视下,用加热的电烙器烧灼肺部的粘连带,分离胸膜粘连,使有结核空洞的肺组织萎陷。经过10多年的技术改进,Jacobaeus的技术于1922年后在世界广泛开展,人工气胸肺萎陷治疗是当时治疗肺结核病最有效的方法之一。1945年随着链霉素的合成和临床应用,结核病有了特效的治疗药物,人工气胸疗法逐渐被淘汰,从而结束了传统胸腔镜治疗的全盛时期。山东省胸科医院胸外科金明华
随着高精度光学技术、高清晰度摄显像系统、高技术内腔手术器械的不断出现,以及先进的麻醉技术和监护水平的提高,电视胸腔镜技术1990年在世界蓬勃开展起来。1年后,就被我国医师认识和使用,我国电视胸腔镜技术的发展几乎和世界同步。目前在省级医院基本普及,几乎涉及所有的胸部疾病。由于我国的结核病发病率仍很高,在胸部结核疾病的治疗上,电视胸腔镜技术在我国得到了进一步的发挥。
【适应证】
电视胸腔镜手术治疗胸部结核病变,应遵循结核病的手术原则,抗结核治疗时间应充分。由于结核病人胸膜腔、肺裂大多粘连较重,故电视胸腔镜下行肺部手术,应选择病灶位于周边或局限于一个肺叶的病例。作为胸部微创手术,仅能包括部分有手术适应症的胸部结核病人,有些比较复杂手术仍应该常规开胸手术;但也有部分内科病例,可通过电视胸腔镜手术,能缩短治疗周期。
1、 结核性胸膜炎病史在4周内,通过胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流、胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物等措施治疗后,仍有积液,并已形成包裹、分隔者,称为难治性结核性胸膜炎,机化初期的结核性脓胸,脏层纤维板水肿、增厚、质地较脆,二者均可行电视胸腔镜胸腔廓清术;
2、 位于肺周边的结核球、肺结核空洞,抗结核治疗充分,符合结核病手术治疗条件者,尤其是疑有恶变或肺癌可疑的病例可适当缩短药物治疗时间,可行肺楔形切除术;
3、 位于肺内较深的结核球,肺结核空洞、尤其是肺结核空洞有曲菌寄生的病人,结核病灶位于一个肺叶内合并有支气管扩张咯血者,可行肺叶切除术。
【禁忌证】
1、 结核病活动期 应先充分抗结核治疗;
2、 肺胸膜广泛粘连,胸膜腔严重闭锁 。如果肺部病灶较广泛,胸膜腔粘连较重,预计无法在胸腔内游离出操作空间,应避免胸腔镜下强行分离,否则将造成肺严重损伤;
3、 全身情况差,感染未得到有效的控制, 如果是脓胸病人,可先行闭式引流,改善一般状况后,再考虑胸腔镜手术,
4、 肺功能差,不能耐受术中单肺通气麻醉和肺切除的病人。
【手术方法与要点】
1、 内科电视胸腔镜胸膜腔廓清术
局麻下经胸腔穿刺套管(Trocar)插入胸腔镜,钳取数块送病理学检查。清理胸膜腔:直视下用操作钳分离粘连带,钳取或负压吸出纤维素膜、胶冻样物及坏死组织;疏通、消除所有包裹腔,尤其是前、后肋隔角,负压吸出残留积液,剥离脏、壁层增厚胸膜;脏层胸膜附着物若不能完全剥离,予以多点钳取,减轻脏层胸膜表面压力;用吸引器或抓钳将肺与胸壁分离,促使肺复张。温生理盐水、甲硝唑冲洗胸膜腔。自切口处放入胸腔闭式引流管至胸腔恰当位置,固定引流管。接负压吸引器,控负压缓慢吸尽胸腔内气体及残留液体。
2、外科电视胸腔镜胸膜腔廓清术
气管插管麻醉下,根据术前B超定位,在脓腔下方做第1个切口,健侧单肺通气,分离肋间肌进入脓腔,刺入套管后立即放置吸引器吸除脓液,再从切口伸入手指探查切口周围胸膜腔粘连情况,同时用手指或卵圆钳适当分离粘连扩大手术野,如果脓腔直径>10cm,置胸腔镜进行探查。如病变为渗出期或纤维素脓液形成期,可见胸腔内有较多纤维素样粘连带,胸膜轻度充血,肺组织柔软,表面有胶冻样脓苔,胸膜尚未形成纤维板,在胸腔镜引导下再做1~2个操作孔用钝头吸引器头或电钩分离粘连,清理脓苔;如果病变已进入纤维机化期,镜下可见脏、壁层胸膜表面有许多坏死组织及肉芽组织形成,脓腔内有大量干酪样物,脏层胸膜表面纤维素将肺组织包裹,可在胸腔镜引导下在上2、3肋间做另2个操作孔后用钝头长刮匙彻底刮除脏、壁层胸膜上干酪样物、坏死和肉芽组织,然后用钝头吸引器和抓钳剥除纤维板。术中反复用生理盐水、甲硝唑和碳酸氢钠清洗脓腔,胸腔内置入异烟肼300mg。在置镜口位置引流胸管,观察肺膨胀良好,缝合操作孔。如果肺表面纤维素较厚,肺膨胀不佳,应附加小切口行胸膜剥脱术。
3、电视胸腔镜下肺楔形切除术
位于肺周边的肺结核球、结核空洞可用肺楔形切除术。置入胸腔镜探查,如果病灶位于肺周边、位置较浅者,可用卵圆钳将病灶夹持,牵离肺表面,从病灶下方插入胸腔镜用切割缝合器并夹闭,旋转缝合器手柄,确认未夹持其他部位后击发,继续从同侧或对侧插入切割缝合器切割,直到病灶完全切除。
胸膜结核球可以在胸腔镜直视下,游离肺与胸壁的粘连,有操作空间后,用电钩和胸腔镜用钝头吸引器,将结核球从壁层胸膜外钝、锐性完整切除。
4、电视胸腔镜下肺叶切除术
位于肺内的肺结核球、结核空洞或支气管扩张咯血,肺楔形切除不能达到完全治疗目的,需要行肺叶切除术。第1切口在第7或8肋间腋中线,置入30°镜,第2切口位于第4、5肋间腋前线和乳头中线之间长约5厘米左右,第3切口一般位于听诊三角。第2切口位置可根据手术需要、切除不同的肺叶以及手术者操作习惯而定,要求:距肺门近、胸壁损伤小、切口瘢痕影响小;可用乳突拉钩牵开皮下组织及肌肉,一般不需要牵开肋骨,也可用缝线将皮下组织及肌肉两边分别固定在开刀巾上,有些医院应用蓝蝶,目的是保护肋骨、肌肉组织,方便器械的进入。肺动脉的解剖分离是肺叶切除的关键步骤。叶间裂不全、粘连较重者可用电钩适当分离后,找到合适层面用胸腔镜切割缝合器处理,注意避免误伤肺门结构。分离肺动脉要求 “骨骼化”,较细的肺动脉可以丝线镜下结扎、钛夹钳夹,粗大的肺动脉应用切割缝合器处理。肺静脉短粗、壁薄,游离好后,一般应用切割缝合器处理。支气管处理通常在肺动、静脉处理后进行。在游离好支气管后,先钳夹,肺通气证实明确无误后,应用切割缝合器处理。用切割缝合器处理肺裂、血管、支气管需要用不同型号的钉仓。上叶或中叶肺切除时通常需放2根胸腔引流管,一根胸腔引流管顶端抵胸顶部,另一根于肺底部;下叶切除时仅放前者即可。
【注意事项】
1、 结核病的胸腔镜手术,是外科手术的一部分,不能违背结核病内科治疗的原则,术前、术后的抗结核治疗是必须的。微创化的手术,可以扩大外科在结核病治疗中的适应证,缩短住院治疗周期,避免一部分病人行常规外科手术。
2、 所有的胸部结核病变的病人,大部分有不同程度的胸膜腔粘连、肺裂粘连,甚至胸膜腔闭锁。作第1切口,切开皮肤和皮下组织后,用弯止血钳钝性分离胸壁及肋间肌肉,直至胸膜;肺萎陷后,用止血钳小心地划开胸膜进入胸腔。用手指伸入切口探查胸腔,如有粘连,先用手指分离粘连,游离出操作空间,如果粘连较重,应放弃全胸腔镜手术,改为辅助小切口手术或常规手术。
3、 术中避免切开结核病干酪灶,病灶切缘组织要正常,用标本带取出切除的结核病灶。支气管切缘组织正常,快速冰冻病理检查无结核病变。
4、 外科胸腔镜行结核性脓胸廓清术,术中对于肺表面病灶的清理应慎重,如果脓胸是肺表面病灶破溃入胸感染导致,清理病灶后,如果漏气较重,应镜下缝合或用切割缝合器切除局部病肺;如果肺表面纤维素较厚,肺膨胀不佳,应行胸膜剥脱术,必要时附加小切口手术,达到肺基本能膨胀完全,无较大残腔,尤其是后肋隔角。
【常见并发症的预防及处理】
1、 肋间神经痛
胸部结核病人,多有肋间隙变窄,应用10毫米硬性穿刺套管,可压迫肋间神经等原因,术后多有肋间神经痛。多为暂时性损伤,6周后会逐渐好转。可改用10毫米软质套管,缓慢扩张防止过分牵拉肋间。
2、 穿刺套管损伤
在肺与胸壁紧密粘连时,如果没有分离粘连,游离出操作空间,或穿刺时用力过猛,套管被刺入肺实质内,可导致较严重的肺出血、漏气。如果套管位置过低,尤其是小儿患者,可能会放在膈肌下,导致肝、脾等腹腔器官损伤,引起严重并发症。术前要根据病变部位、手术种类和胸部辅助检查结果,以及侧卧位膈肌抬高等因素,设计套管位置。穿刺套管前,一定先用手指探查切口处胸腔情况、分离胸腔内粘连可避免穿刺的损伤。
3、 出血
肺损伤出血、粘连带断裂出血、支气管动脉及肋间血管损伤等是胸腔镜手术最常见的出血原因。术中发现出血,均可通过电凝、结扎、钛夹夹闭、缝合及切割缝合器等处理。操作仔细可避免肺损伤;对于有新生血管的粘连带,可用钛夹两端夹闭或结扎后,用电钩从中切断;支气管动脉及肋间血管损伤一般用钛夹夹闭;对于粗长粘连带滋养血管明显者,用切割缝合器处理较安全。如果出血镜下控制困难者,不应勉强,及时扩大切口,直视下止血,避免进一步损伤,造成无法控制的大出血。
4、 肺漏气
轻微漏气可不予处理,放置胸管即可。明显漏气可用电凝、结扎、缝合等办法。如果广泛肺粗面漏气,可喷洒生物胶于肺表面;如果肺表面病灶导致漏气较重,比较局限的话,可用内镜缝合器治疗。
5、 其他如胸腔内感染、伤口感染、全麻术后并发症等处理同常规胸部手术。
【临床疗效和应用前景】
美国胸科协会(ATS)将脓胸的分期标准定为3期:Ⅰ期为渗出期,Ⅱ期为纤维素期,Ⅲ期为机化期。机化初期的脓胸患者,虽然纤维板已形成,束缚了肺的膨胀,但由于此时纤维板尚属于水肿阶段,纤维板较柔软,胸廓塌陷不明显,脏壁层纤维板与胸膜之间的疏松层易分离。我院胸腔镜室在常规抗结核等内科综合治疗的基础上,对4周以内、无胸膜肥厚的结核性脓胸用电视胸腔镜术辅助治疗,直视下松解、清除粘连带、清除积液、坏死组织,消除包裹腔,促使肺复张。内科电视胸腔镜的适应证为纤维素期及部分机化期早期的患者,优点为节省费用,而且对病人影响小,缺点为病灶不易清除彻底,尤其对肺表面病灶;外科电视胸腔镜病灶清除彻底,但需要全麻,费用较高;电视胸腔镜辅助腋下微创小切口治疗,可完全剥离纤维板,松解肺,缺点是需附加12厘米左右的小切口。
山东省胸科医院近年来行电视胸腔镜手术治疗胸膜炎和脓胸病人500余例,治愈率98%,并发症发生率1.2%。肺部结核球、结核空洞行电视胸腔镜肺楔形切除或肺切除术,已成为公认的手术。山东省胸科医院行手术200余例,无结核复发、结核性脓胸、及支气管胸膜瘘等重大并发症,手术效果良好。大大缩短了结核病人的治疗时间。
病历1、女 58岁 因“咳嗽、咳痰、痰中带血3月,加重20余天”于2010.01.03第一次在我院住院治疗。共抗结核治疗9个月。1月余前患者出现痰中带血,约4-5口,自觉咳嗽、咳痰症状较以往有所加重。胸部强化CT右肺下叶背段纵隔旁见一不规则密度增高影,密度不均,内见小囊状影及斑点状钙化。纵隔内未见明显肿大淋巴结。于2010.10.8在全胸腔镜下行肺楔形切除术。术中见胸膜腔光滑,肺裂发发育良好,病灶位于右肺下叶背段,与肺下静脉、下叶支气管较紧密,镜下分离病灶,处理背段动脉,用切割缝合器行肺楔形切除。术后病理诊断为肺结核继发曲菌球。
图片CT2张,刀口2个
病历2、 女 54岁 因“咳嗽一个月”入院。病人既往有“肺结核”病史20年,曾治疗1年。CT示右肺下叶体积缩小,可见软组织增高影,边缘不清,其内可见钙化及空洞影。2010.11.24在全胸腔镜下行右肺下叶切除术。术中见肺与胸壁条索状粘连,右肺下叶体积缩小,有4×4×4?大小病灶,肺裂前部炎性粘连、后部发育不全。全胸腔镜下行右肺下叶切除。术后病理为肺结核、肉芽肿。
图片CT片2张,
参考文献
1. 陈正贤.内科胸腔镜.北京:人民卫生出版社,2008
2. 王 俊.胸部疾病胸腔镜全真手术.南京: 江苏科学技术出版社,2007
3. 何建行.微创胸外科手术与图谱.广州:广东科技出版社,2005
4. 荣学东 曲仪庆 胡华.临床结核病与肺部疾病.济南:山东电子音像出版社,2006
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