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- 局麻胸腔镜术495例分析
- 作者:金明华|发布时间:2011-01-24|浏览量:937次
金明华 王锦艳
我院胸腔镜室采用局部麻醉(或加用静脉镇静)下经胸壁一或两个一厘米长的微型切口,行病灶清理并可进行胸膜壁层和/或脏层活检,2007年7月至2010年8月共行手术495例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年7月至2010年8月的患者,男285例,女210例。年龄12~77岁(平均40.8岁)。所有患者行血常规、凝血机制、肝肾功能、乙肝、梅毒抗体、艾滋病抗体、丙肝抗体、血气分析,心电图、肺功能、胸腔B超、胸部X线或CT等检查。山东省胸科医院胸外科金明华
1.2 治疗方法 术前诊断为结核的患者常规给予HRZE抗结核、保肝及对症支持治疗,并进行局麻胸腔镜辅助治疗,术后行胸腔插管闭式引流,病理确诊后用5%碳酸氢钠、甲硝唑、胸腔冲洗,异烟肼、丁胺卡那霉素胸腔注入。术前考虑为肿瘤的病人,术后行胸腔插管闭式引流,病理确诊后应用化疗药物,白介素、顺铂、滑石粉等行胸膜固定。两例气胸病人给予滑石粉胸膜固定。
1.2.1 局麻胸腔镜治疗方法 ①器械:德国R.Wolf硬质电视胸腔镜及配件,直径3.5毫米。②术前准备:术前禁食4~6 h,禁饮2 h。③超声定位及人工气胸:胸腔镜操作的前提条件是有足够的胸腔空间,至少6~10 cm。若B超检查显示空间少于6~10 cm,需行人工气胸,经胸腔闭式引流管注入过滤空气400~800 m,l并行胸透检查,明确胸腔内气体量,选择切口部位,确保胸腔镜手术安全空间。④术时行心电、血压和血氧饱和度监测。⑤)确定切口定位:患者通常取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4~8肋间,尤以6~7肋间最常用。但脓腔包裹者应根据胸腔B超及胸部X线选择合适部位。⑥局部麻醉:用2%利多卡因10~20 ml沿肋间逐层麻醉至胸膜,年轻肌肉较发达的病人局麻药内加肾上腺素0. 5 mg。⑦进镜:沿肋间行约9 mm切口,分离皮下组织至壁层胸膜后置入胸腔穿刺套管(Trocar)。经Trocar插入胸腔镜,依次观察胸腔、壁层、脏层胸膜、横膈、肺表面等。⑧活检:吸净胸腔内液体,充分暴露病变,以活检钳清理黏连带及分泌物,仔细观察肋胸膜、膈胸膜、脏层胸膜、纵隔胸膜及胸膜下组织,如膈肌、肺、纵隔形态、色泽、动度及弹性,尤其注意肋膈窦部位,发现异常可用探针触知硬度、有无搏动或用针穿刺探知是否血管。对可疑组织在直视下钳取数块送验病理学检查,尽可能多点、多处取活检。⑨清理胸膜腔:直视下用操作钳分离粘连带,钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织,疏通、消除所有包裹腔,负压吸出残留积液,仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜,脏层胸膜附着物若不能完全剥离,予以多点钳取,减轻脏层胸膜表面压力,促使肺复张。用温生理盐水冲洗胸膜腔。⑩胸膜固定:两例气胸病人用医用灭菌滑石粉作为胸膜固定剂。胸腔镜直视下向胸膜腔均匀喷洒滑石粉2~4 g,喷粉前肌注吗啡5mg。于观察孔放置蘑菇头引流管接闭式引流瓶,并鼓励患者咳嗽、屏气以利胸腔内气体排出。
根据情况自切口处放入胸腔闭式引流管至胸腔恰当位置,缝合切口、固定引流管。或直接缝合切口,保留原来胸腔引流管,接负压吸引器,手控负压缓慢吸尽胸腔内气体及残留液体。术后行X线检查了解胸腔情况。
2 结 果
2.1 活检病理为结核的122例,肉芽肿性炎109例;第一诊断为肿瘤病人共112例,查到癌细胞85例,恶性间皮瘤21例(共106例,确诊率95%);炎细胞52例,纤维组织增生等36例。做治疗未行病理检查的70例。
2.2 并发症 术中监测患者血压、心电、呼吸、血氧饱和度均无明显异常。无皮下气肿、感染、出血等并发症发生。
3 讨论
3.1胸腔积液最多见的病因为结核和肿瘤,在胸腔镜技术开展之前,胸水细胞学检查和针刺胸膜活检一直是诊断胸液的主要手段,但阳性率很低。Boutin等对150例恶性胸液患者做胸液细胞学检查,阳性率仅22%,针刺胸膜活检阳性率36%,而胸腔镜检查阳性率则达87.3%:其中胸膜间皮瘤和转移性胸膜肿瘤的诊断率分别为97.1%和84.5%;经前两种方法检查阴性的89例中,75例经胸腔镜活检确诊为癌,其纠正率达84.2%。本组经胸腔镜直视下活检阳性率达95%,且无严重并发症发生。胸腔镜检查术能全面检查胸膜腔,观察病灶大体形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况。我们认为伴有胸腔积液的肿瘤患者作胸腔镜检查,可为剖胸探查提供必要的术前估计,同时也使一些良性胸膜疾病或晚期胸膜肿瘤,避免了开胸手术。通过对胸液颜色的观察发现,不仅血性胸液中的恶性病变比例较高(占78.8%),草黄色胸液中恶性病变比例也较高(占46.5%),如果仅从胸液的外观判断胸液的病因则有很大的误差。我们认为,对中年以上的胸液患者,不论是否为血性胸液均应提高警惕,及早行胸腔镜检查明确病因,以免贻误诊断和治疗。
经胸腔镜喷洒滑石粉胸膜固定术已成为目前治疗症状性恶性胸水的常用方法。较常用的胸膜固定剂有滑石粉、四环素、博莱霉素等,其中滑石粉被认为是最有效而且最为经济的胸膜固定剂。经胸腔镜喷洒滑石粉可使80%以上的恶性胸液患者产生永久性胸膜闭锁。Renard等总结了1168例患者的恶性胸腔积液治疗结果,研究了不同药物对恶性胸腔积液的胸膜固定效果,发现博莱霉素的有效率为54%,四坏素的有效率为67%,而滑石粉的有效率则达93%,且副作用小。滑石粉通过对胸膜的物理刺激,可诱发胸膜纤维化和肉芽肿,导致胸膜永久性粘连。大多文献报道,每次滑石粉的量在5g以下,从未发生呼吸衰竭。但操作时要用喷洒器均匀喷洒到整个胸腔,否则会影响胸膜固定效果,我们使用专用的喷洒器,效果比较肯定。另外,由于滑石粉的刺激,导致疼痛剧烈,我们建议应用吗啡5毫克肌注,减轻疼痛。
3.1结核性脓胸多由邻近胸膜腔内结核空洞或结核球破溃后结核菌侵入胸膜腔所致;部分经血循环感染胸膜腔,或淋巴结核、骨结核脓肿溃破入胸膜腔;结核性胸膜炎急性期处理不当或胸穿感染所致。治疗结核性脓胸的目的之一是为了消失脓腔,促进肺的复张。早期结核性脓胸,可通过胸腔穿刺抽脓、胸腔闭式引流、胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物等措施治疗,消灭脓腔。但由于结核性脓胸起病后7~10 d,胸膜中成纤维细胞生长纤维素沉积,胸膜广泛增厚、纤维化、粘连,胸膜上附着有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔,内含结核杆菌,且常常合并其他细菌尤其是厌氧菌的感染。在4~6周时可形成纤维板,包裹肺组织,形成难以吸收的增维板。全身运用抗结核药物及抗生素难以在脓腔内达到有效浓度,因此传统的内科治疗方法效果不理想,往往需要外科胸腔镜手术VATS或及外科开胸手术行胸膜剥脱、脓腔清理或胸廓改型手术。我们在常规抗结核等内科综合治疗的基础上,采用局麻胸腔镜术辅助治疗,直视下松解、清除粘连带,清除积液、坏死组织,并胸膜剥脱,消除包裹腔,促使肺复张。
3.2 病例选择 采用局麻胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸,关键是选择合适的病例。美国胸科协会(ATS)将脓胸的分期标准定为3期:Ⅰ期为渗出期,11期为纤维素期,Ⅲ期为机化期,以指导制订各期的治疗方案。同样结核性脓胸也可分为渗出期、纤维素期、机化期。根据传统的治疗模式,在抗结核治疗的基础上,一般渗出期行胸穿或胸腔闭式引流术、胸腔冲洗;纤维素期行胸腔闭式引流术或加链激酶、尿激酶等溶栓剂溶解纤维素;机化期需开胸行胸膜纤维板剥脱术或胸廓成形术等。部分学者认为,机化初期的脓胸患者,虽然纤维板已形成,束缚了肺的膨胀,但由于此时纤维板尚属于水肿阶段,纤维板较柔软,胸廓塌陷不明显,脏壁层纤维板与胸膜之间的疏松层易分离。如果胸廓塌陷明显,肺难以复张。因此局麻胸腔镜的适应证: (1)纤维素期及部分机化期早期的患者。(2)胸腔内或经人工气胸后具备胸腔镜操作的足够的胸腔空间,至少6~10cm。(3)无严重心肺功能障碍,能耐受手术者。(4)胸廓塌陷不明显。本组病例显示病程小于6周,未形成广泛机化及实变,疗效好。对于机化早期的病例,由于可能引起较多的出血,因此选择这种病例要慎重。
我们对于胸膜增厚,形成包裹性积液的病人,如果无法胜任外科胸膜剥脱术,如两肺广泛结核病灶、心肺功能差、凝血机制障碍、高龄等病人,用胸腔镜清理病灶后,冲洗、引流、注药后,形成胸膜肥厚、脓腔消失,近期效果良好,还需观察远期效果。
2.3 气胸 在胸腔镜直视下找到瘘口,用滑石粉对准病变部位喷洒或用其混悬液涂抹,也可用医用胶涂于瘘口处。对看不到瘘口者,可以肺大泡或肺尖为中心,用氰基丙烯酸酯0.5ml喷雾,或用温风加热、电凝后涂擦纤维蛋白胶;文献报道,其复发率仅为17%。近来有报道,通过胸腔镜用CO2激光、Na: YAG激光治疗,使肺大泡内小梁与周围肺组织融合从而封闭漏气处;也可用Roeder线结扎或用Eedo?GIA行肺楔形切除。有人用多聚丙烯硬质电动旋转毛刷摩擦病灶对应处的壁层胸膜,至局部轻度出血、粘连而达到胸腔闭锁。因肺大泡常发生于两肺上叶肺尖部,亦可行肺尖部胸膜切除术。
3.3 局麻胸腔镜并发症常见包括良性心律失常、胸膜反应、轻度高血压或低氧血症、出血、气胸、肺复张性肺水肿、皮下气肿、发热、感染等。(1)良性心律失常、轻度高血压或低氧血症最常见,但一般吸氧或镇静可纠正。(2)出血,多数可自行止血,或局部注入肾上腺素、电灼或冷冻止血。(3)气胸、支气管胸膜瘘:剥离脏层胸膜的纤维条索、粘连带时应谨慎。(4)气体栓塞:需要人工气胸时注气不宜太多。(5)胸腔脓液吸引后复张性肺水肿:因胸腔与外界交通,发生危险很小。(6)皮下气肿、术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常,无需处理或对症治疗即可。我们体会,剥离脏层胸膜的纤维条索、粘连带时是最关键的步骤,应该特别仔细、谨慎
,避免粘连带滋养血管的出血。
为减少并发症发生,行局麻胸腔镜术时须注意以下几点:①掌握手术指征与禁忌症,对严重胸膜粘连、出血素质、心肺动能极差者不宜选用;②术者必须熟悉解剖及镜中图像,操作熟练、轻巧,必要时术前进行体外模拟练习;③备好电凝器、缝合切割器等。
总之,我们认为局麻胸腔镜术取胸膜活检、辅助治疗结核性脓胸,安全、有效、损伤小、费用低,值得临床推广。
参考文献:(略)
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