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- 手术联合125I密封籽源植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤
- 作者:席庆|发布时间:2010-11-25|浏览量:1342次
[摘要]目的:探讨手术联合125I密封籽源植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤的效果。方法:243例口腔颌面部恶性肿瘤患者,联合手术在术中、术后通过穿刺针将125I密封籽源植入到切除后瘤床内,通过影像学检查观察疗效,并观察其并发症。结果:本组 243例患者观察1个月-4年者 200 例,其中 NC 10 %(20/200),近期有效率(CRPR)高达70 %(180/200)。并发症主要为疼痛、粘膜溃疡,皮肤发黑,放射性骨髓炎。结论:手术联合125I密封籽源植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤是一种有效、方便而且副反应小的治疗方法。北京301医院口腔科席庆
关键词:碘I125;近距离放疗;口腔恶性肿瘤
中图分类号:R734.2 文献标识码:A
Brachytherapy by implantation of iodine 125 seeds for oral maxillafacial malignant tumor combined with operation
(Department of Oral Department, Military General Hospital)
Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of brachytherapy combined with operation for oral maxillafacial malignant tumor. Methods 243 patients with oral maxillafacial malignant tumor were undergone brachytherapy by implantation of iodine 125 seeds. The effectiveness was evaluated by periodically X-ray film and CT. The complications were analyzed. Rsults 200 of the 243patients were observed for more than 2 months. CRPR and NC were seen in 90 %(180/100), NC 10 %(20/100) respectively of the patients. Pain was the most common complain. Conclusion: Brachytherapy by implantation of iodine 125 seeds for oral maxillafacial malignant tumor combined with operation is quite effective. The complications are easy to treat.
Key words:iodine 125; brachytherapy; oral cancer
口腔颌面癌瘤约占全身恶性肿瘤 3%。广义口腔癌包括舌癌、颊癌、牙龈癌、腭癌、唇癌、上下颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤的癌症。放射治疗是综合治疗中关键的组成部分,放射治疗包括外照射与内照射两种。放射性粒子永久性植入治疗属于内照射中近距离治疗的内容之一。目前用于粒子植入最多的核素有 125碘(125I)、 103钯(103 Pd)、 198金(Au198)等。
我院自 2006年 2月至 2010年 9月应用放射性125I密封籽源肿瘤内永久性种植治疗各种恶性肿瘤243例,现报告如下:
1 一般资料
1.1 一般情况 患者243例,男性:165例,女性:78例;年龄4岁~84岁,平均51.62岁。平均植入47.797粒。
病理分型:
皮肤基底细胞癌3例。
鳞状细胞癌110例:舌癌57例;颊癌8例;唇癌4例;牙龈癌8例;腭癌7例,口咽癌5例;口底癌6例;转移癌7例,腮腺3例,大腿皮肤1例,颌骨中心性癌1例,鼻底1例,上颌窦1例,下颌骨中心性癌1例。
腺癌105例:
腺样囊性癌53例:腮腺14例,腭部12例;颌下腺11例;上颌窦3例,舌下腺2例;舌根3例,颅底1例,口腔其他部位7例。
其他腺癌52例:导管癌3例,肌上皮癌7例;粘表21例;腺癌2例;腺瘤恶变5例。腺泡细胞癌8例;眼睑皮脂腺腺癌1例;颌下腺腺癌1例。基底细胞癌3例,舌根嗜酸细胞腺瘤恶变1例。
间叶组织来源肿瘤21例
腮腺神经内分泌源性恶性肿瘤(PNET)1例;原始神经外胚瘤1例。转移性脊索瘤1例,结缔组织细胞癌1例,纤维肉瘤1例。平滑肌肉瘤1例,胚胎性横纹肌肉瘤2例。小细胞恶性肿瘤1例,血管肉瘤1例,梭形细胞肉瘤1例,尤文氏肉瘤1例,恶性纤维组织细胞瘤1例,原始神经外胚瘤1例,成骨肉瘤1例,恶性黑色素瘤1例,肌纤维母细胞1例,软骨肉瘤1例,纤维肉瘤2例,造釉细胞瘤复发1例。
颈部转移性乳头状癌2例。胃癌牙龈转移1例,肾癌腮腺转移1例。
1. 2 材料
1. 2. 1 仪器 北京飞天兆业科技有限责任公司研制的肿瘤组织间三维立体定向放射治疗计划系统(Treatment Planning System, TPS)。
1. 2. 2 植入设备 北京赫之源公司生产的植入针、北京智博高科公司生产的植入枪、模板(图1)。
1. 2. 3 粒子 北京智博高科公司研制的放射性 125I密封籽源,活度0.5mCi~0.7mCi(平均活度0.6mCi)半衰期 60. 2d,γ射线能量 27.4KeV(图2)。
2 方法
2. 1 瘤体插植
方法简介:1、画线,肿物体表标记范围,以间距 1cm正方形矩阵图形画出方格图,以方格中每个交点为进针通道。触诊结合CT判断肿瘤深度及高度。2、常规消毒、麻醉,测量肿瘤体积,直视下以 1cm间距排列穿刺针,从此点开始进针到距肿瘤远端边缘 1cm处植入第一颗粒子,退针 1cm植入第二颗粒子,直至距肿瘤近端边缘 1cm处植入本通道最后一颗粒子,更换通道继续植入,以1cm间距均匀植入粒子。
2.2 术中粒子植入术
方法简介: (1)穿刺法:对于手术切除后有肿瘤组织残存的瘤床,或虽无瘤床但考虑切缘不够的病例,待手术即将结束时,手术野仔细止血后用干纱布拭净瘤床,将穿刺针将粒子植入切缘内2cm并向外每退出0.5cm植入一粒,并与整个创面适形。 (2)置入法:对于重要脏器如喉或大血管表面残留的瘤床,以及手术后植入床组织量不够,先用医用蛋白胶涂布后再将粒子块粘于瘤床上,或将粒子按原则插植入斯泰可(一种可吸收止血海绵),再贴附在整个创面上,使粒子不能松动、移位,实行准确的瘤床适形放疗。
2.3术后粒子植入术
术后病理为腺样囊性癌,或术后病理回报为腮腺恶性肿瘤患者不愿进行二次手术,要求保留面神经。其中腺样囊性癌5例,腮腺神经内分泌源性恶性肿瘤(PNET)1例。
方法简介: (1)非腮腺部位:画线,体表标记范围,以间距 1cm正方形矩阵图形画出方格图,以方格中每个交点为进针通道。将穿刺针将粒子植入切缘内2cm并向外每退出0.5cm植入一粒。 (2)腮腺部位:画线,体表标记范围,将腮腺植入区按照下颌骨分为深叶区和浅叶区,从下颌骨下缘1cm按照深叶浅叶平行插入穿刺针,将穿刺针将粒子按照腮腺深浅叶的部位植入,向后可达乳突,最深可达咽旁颅底,浅叶可达腮腺咬肌前缘,向外每退出0.5cm植入一粒。
2.4上颌骨腺样囊性癌的治疗
难点:手术后创面为骨面,没有足够的组织床植入粒子。
解决方法:①术中电钻在上颌骨内打孔,植入相应深度,保全面型及骨组织(图三)。②术后赝复体内埋植(图四)。
3 结果
3.1近期疗效 按常规实体瘤近期疗效评价标准评价疗效,包括近期有效 (CRP)、无变化(NC)和进展(PD)。108例患者于125I密封籽源植入后观察 2 个月以上者 100 例,观察时间为 2~40 个月,其中 NC 10 %(10/100)均为晚期癌症患者,近期有效率(CRPR)高达90 %(90/100)。
3.2 并发症及不良反应 108例患者未见引起明显症状,主要症状为肿胀疼痛,粘膜溃疡,术后2月逐渐缓解。有1 例晚期牙龈癌患者因呼吸衰竭死亡,1例晚期粘表因广泛转移死亡。
典型病例:
(1)腺样囊性癌
徐X,女性,37岁,主因左侧舌根部肿物发现1月余于2006年4月24日收入我院。专科查体:左侧舌根部见一3.5cm ×2.5cm×2.5cm大小包块,表面粘膜色白红,充血,基底硬,触痛不明显,伸舌舌尖偏向左侧。咽不红,双侧扁桃体不肿大,悬雍垂居中。颈部未触及肿大淋巴结。于2006年4月27日在全麻下行左舌根部肿物扩大切除术,由于术中冰冻考虑为腺样囊性癌,并未将肿瘤切净,仍残留60%的瘤体,术后两次在CT引导下行125I密封籽源植入术,术后1年复查发现肿瘤完全消失,2年后复查未见复发,目前仍在严密观察中(图3)。
(2)无法耐受手术
韩XX,男性,73岁,主因发现右下唇肿物复发3月于2008年7月15日入院。活检病理为“高分化鳞状细胞癌”,专科检查:右下唇有两个肿物,约1.0×1.0×0.5cm大小,表面结痂,触及质硬,边界清楚,活动度差,无触痛,颏部有一肿大淋巴结,约3.5cm×4cm×4.5cm,质硬,活动度差,轻触痛。患者年龄大,心脏功能差,不耐受全麻手术,既往有精神病史,家属要求局麻手术。于2008年7月24日局麻下行右下唇鳞癌扩大切除术,放射粒子植入术。唇红缘向下在肿物外0.5cm“V”形切除,在切缘内0.5cm平行植入放射粒子,肿大淋巴结按照瘤体插植原则植入,术后2.5m复诊肿大淋巴结消失。目前仍在观察中。
3. 讨论:
放射性粒子植入治疗始于1901年,1965年纪念医院首创用125I治疗B、C期前列腺癌; 1986年研制103Pd粒子治疗肿瘤。近十年来,粒子治疗在临床上广泛应用。放射粒子植入与外照射相比有几个基本区别:①放射源活度小,治疗距离短,易于防护;②没有防护屏蔽,大部分能量均被组织吸收;③考虑正常组织耐受限制少,肿瘤剂量远比正常组织高得多;④持续照射,生物效应明显提高,对DNA双链破坏完全,治疗增益可提高12.6%;⑤高度适形,降低了晚期组织损伤的发生率;⑥安全性高、副反应小。
目前用于粒子植入最多的核素有 125碘(125I)、 103钯(103 Pd)、 198金(Au198)等。2008中国放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤专家共识(讨论稿)是由中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会及粒子治疗分会指定的,近距离治疗头颈部肿瘤推荐粒子治疗活度:125I粒子为0.5mCi~0.7mCi。治疗剂量:单纯粒子治疗:MPD为90Gy~120Gy。既往有外照射史:MPD为80Gy~90Gy。
粒子植入治疗通常有三种方式:1.模板植入;2.B超和CT引导下植入;3.术中植入。根据临床应用方式,我们将其分为两类:不采取外科手术方法、单纯的放射粒子植入;手术联合放射粒子植入治疗。其中单纯的放射粒子植入治疗多由放疗科医生及放射科医生实施,具有许可证的外科医生也可以单独参与。由于肿瘤未被移除,必须严格使用粒子植入的治疗计划系统,得到最佳的治疗分布。而联合手术的治疗则只能由具有许可证的外科医生执行,这一类型也分为两种??手术中及手术后植入,对于手术当中无法判定良恶性的肿瘤,而术后病理报告为恶性肿瘤,可在患者出院前或二次入院进行植入治疗。
作为肿瘤的综合性治疗,手术加术后放疗通常是口腔恶性肿瘤治疗的标准模式,以往放射治疗通常需要术后1月伤口愈合后方可进行,治疗方面往往需要专科的放疗科医生进行实施,从动物实验伤口愈合情况,胶原含量和组织病理学观察均证明 125碘术中植入对伤口口愈合无不良影响[1]。近年来,国外已经在头颈肿瘤术后及某些恶性程度较高的肿瘤切缘不充分后使用放射性粒子植入预防肿瘤复发。目前,近距离治疗主要用于早期口腔癌(常需加颈淋巴清扫术)、配合外照射(外照射后肿瘤残留)及手术后的补充治疗或单独应用于晚期癌的挽救治疗[2-4]。张建国等[5] 应用125I放射性粒子植入在术后辅助治疗33例头颈部恶性肿瘤,随访6~36个月,平均14个月,无1例靶区内复发,3例单独应用治疗头颈部肿瘤也取得明显的疗效。Lefebvre[6]等报道近距离治疗 429例早期口腔癌局部控制率为 82%,治疗合并症发生率 19%。Lapeyre等[7]报道82例切缘阳性或过近口腔癌患者的术后近距离治疗,其中单用 192铱(192Ir)间质近距离治疗的 36例 T1/T2N0患者的 5年局部控制率为88%。由经过放射性核素岗前培训并取得合格证书的外科医生,在手术当中对切缘不够甚至无法切净的口腔恶性肿瘤进行放射粒子植入,无疑为患者带来了福音。直接植入和术中瘤体直接插植,由于无术中 B超引导和监视及手术暴露的视野不足使植入粒子的粒子数量和空间分布与术前TPS计算的会有一定的误差,可能会对治疗效果有一定的影响。手术中瘤床粒子置入术既可将放射性粒子稳固于瘤床,有效地避免了粒子移位、游走,又可达到高度适形的放疗,以控制肿瘤的局部复发和转移。
我们认为,口腔颌面部在以下情况下应优先考虑手术联合放射粒子植入治疗:1.腺样囊性癌。2.舌根、口底、口咽、扁桃体、咽旁恶性肿瘤。3.腮腺低度恶性肿瘤需保全面神经。4。复发性基底细胞癌。目前尚需解决的问题: ①不同增殖速率的肿瘤如何选择不同放射性核素,以获得最大的杀伤效应。②粒子种植和放疗合理结合。总之,粒子植入治疗肿瘤具有创伤小、靶区分布均匀、对周围正常组织损伤小等特点,其临床应用具有广阔前景。
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