封闭式持续负压吸引技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用

封闭式持续负压吸引技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用

段小军，杨柳，戴刚，陈光兴，郭林，彭旭

第三军医大学西南医院关节外科中心  400038

The clinical efficacy of the vacuum-assisted closure technique in the management of wounds of ankle 重庆西南医院关节外科中心段小军

Duan Xiaojun, Yang Liu, Dai Gang, et al.

Centre for Joint Surgery, Southwest Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China

 

    创伤导致足踝部皮肤软组织缺损在临床上十分常见，且常伴有肌腱和骨组织外露，使得治疗较为棘手。多次清创和换药处理后，常导致外露的肌腱和骨组织坏死，进而影响疗效；皮瓣转移修复技术存在增加患者创伤、来源有限和修复面积较局限的缺陷。积极探索一些简单易行的技术来促进创面愈合，提高疗效，具有重要的临床意义。我们2003年12月至2008 年5月采用封闭式持续负压吸引技术(Vacuum-assisted closure, VAC)，结合二期创面手术治疗足踝部皮肤软组织大量缺损患者15例，取得了良好效果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

    本组15例，男9例，女6例；年龄19～55岁，平均37岁。致伤原因：交通伤8例，地震伤后转运4例，坠落伤2例，机器挫裂伤1例。合并伤：皮肤缺损部位骨折9例，其他部位的骨折、脱位4例。7个创面经细菌培养证实存在感染。创面范围8 cm×5 cm～20 cm×15 cm。受伤至入院时间为20 h～22 d，平均？ d。以2003年12月后该中心收治的另外15例类似部位创伤患者为对照组，采用常规换药或引流等方法治疗。

二、医用材料

    医用泡沫材料：Vacuseal （Polymedics，比利时NV公司），主要成分为多聚乙烯醇，形状似海绵泡沫，具有0.3～0.6 mm微孔，白色无毒、无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软且抗张力强，可按创面大小修剪。多侧孔硬质硅胶引流管：直径为8 mm，包埋在多聚乙烯醇海绵中。负压引流装置：采用病房中心负压引流装置，负压为125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或自带负压引流装置（德国B.Braun公司），能产生最大80 kPa的负压，便于携带，不影响患者下床活动。生物透性薄膜(美国3M公司)，较Vacuseal面积大，完全覆盖在Vacuseal表面，具有良好的透氧和透湿性，可以防水和防止细菌侵入，并观察海绵泡沫引流情况。

三、治疗方法

    新鲜或陈旧性感染创面及创腔，使用VAC前均行彻底清创，敞开死腔。将Vacuseal材料按略大于创面修剪后，贴于创面；有创腔时，将材料按创腔大小修剪后填入；从伤口或距创面约2～3 cm正常皮肤处，用与引流管等粗的破皮针引导下戮孔将Vacuseal材料上的引流管引出。生物透性薄膜完全覆盖Vacuseal材料，完全包裹或覆盖皮肤软组织缺损区域。有创腔者将Vacuseal材料填入其内，皮肤缝合或覆盖，间隔3～4 d逐渐向外拔出，使创腔逐渐缩小并最终消灭创腔。封闭引流管时采用系膜法，保证封闭装置不漏气。术毕持续负压吸引，卧床患者将引流管接中心负压装置，负压为125 mm Hg；能下床活动者采取中心负压与自带负压瓶（负压为80 kPa）相结合的方式引流。

四、二期处理

    待创面肉芽组织生长良好，肌腱、神经和骨组织无外露后，则采用二期缝合、植皮或皮瓣转移等技术彻底修复创面。对照组采用传统换药的方式，经治疗后二期处理原则与VAC组相同。

五、统计学处理

     应用SPSS10.0统计学软件，计量资料用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结  果

    试验组15例患者创面或创腔全部治愈，无全身及局部毒性、过敏反应。VAC治疗时间8～21 d，大体观察创面缩小约10%～30%，死腔完全消除，创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面轻微擦拭有渗血。感染创面经VAC治疗后5例患者细菌培养转为阴性。创面二期处理，采用游离植皮覆盖12 例， 二期缝合2例，局部皮瓣移位修复1例。与对照组比较，与对照组比较，等待二期手术时间、二期手术前换药数、创面完全愈合时间，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治愈费用差异无统计学意义（P>0.05）。

表1  负压封闭治疗与传统换药治疗的对比分析（x±s，n=15）

　

分组	等待二期手术时间（d）	二期手术前换药数（次）	创面完全愈合时间（d）	创面愈合治疗费用（元）
试验组	14.2±4.3	1.5±0.4	21.8±5.4	8616±1654
对照组	18.4±5.2	19.0±5.8	29.4±6.4	8247±2365
t值 P值	-2.41072 0.02273	-11.658 0.00000001	-3.5151 0.0015	0.4952 0.6243

 

    典型病例：女性患者，40岁，因地震伤致骨盆骨折、左踝关节内外踝开放性骨折伴皮肤软组织缺损10 d入院。院外已行皮肤清创术、石膏托固定术。入院时查体见皮肤软组织缺损约16 cm×11 cm，无肉芽生长，伸趾肌腱、腓骨长短肌腱和外踝骨组织外露。创面分泌物培养示表皮葡萄球菌生长。创面适度清创后应用VAC治疗9 d，见肉芽组织生长良好，但腓骨长短肌腱仍有外露，予更换装置后10 d，见原外露肌腱已被新鲜肉芽组织完全覆盖，皮肤软组织缺损明显缩小，于是行中厚皮片游离植皮术，7 d后创面愈合，左踝关节活动范围接近正常（图1）。

 

图1  左外踝区域软组织缺损，换药后肌腱和外踝骨外露（钳尖端为外踝骨碎块）（a）；

 

采用VAC技术治疗19 d后，创面肉芽新鲜、缺损面积明显缩小，肌腱和骨表面被肉芽组织覆盖（b）；

 

术中采用大腿中厚皮片游离植皮覆盖创面（c）；手术者段小军副教授

 

游离植皮后7 d创面完全愈合，踝关节活动范围接近正常（d）

讨  论

    足踝部缺乏血供丰富的肌肉，而肌腱组织又较多，该部位的皮肤软组织缺损在临床上治疗较为棘手，处理不好将导致肌腱和骨组织外露，增加创面感染和组织坏死的风险，从而严重影响患者疗效。既往多采用局部多次清创、换药，待病情稳定后采用皮瓣转移修复技术来封闭创面；但该技术存在增加患者创伤、皮瓣面积有限和治疗周期长等缺陷，因此，在临床上迫切需要探索一种简单易行、对患者创伤小和缩短治疗周期的新技术。VAC作为修复创面的有效治疗技术，由Fleischmann等首创以来，应用效果很快得到肯定并被推荐到各种软组织缺损和感染的临床治疗中。近年来，国内外将VAC成功应用于部分普通外科和骨科患者，取得初步疗效。王洪等认为封闭式负压吸引技术用于治疗四肢开放性骨折合并皮肤软组织缺损时，有其他方法无法比拟的优点。在开放性骨折伴大面积软组织缺损的清创术时，对不可能关闭软组织缺损和未找到可用的肌肉和肌皮瓣前，将VAC作为人工替代皮肤覆盖创面是一种好方法。

    本组治疗中，按常规处理和清创后存在不能或不宜闭合的软组织创面情况下使用VAC，认为与传统治疗方法比较，对局部损伤组织生长是有益的。VAC引流由点到面，持续高负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液，避免局部渗液积聚；同时使创面缩小和创腔壁内陷，逐渐退出后，腔壁紧密闭合，防止残余脓肿及死腔形成；对创伤致皮肤潜性撕脱或有死腔的患者，效果更好；保证了创面洁净，加速组织消肿，改善局部循环，促进受伤软组织的修复，有利于感染创面早期愈合。本组治疗发现通过VAC治疗，肉芽组织可以良好的覆盖在曾外露的肌腱、神经和骨组织表面，在外露的骨组织表面转孔也可以促进肉芽组织长出。同时也大大减轻了患者的痛苦及医护人员的工作量。

    VAC技术特点：①聚胺甲酸乙酯薄膜是细菌的屏障，能够将创面与空气隔离，可阻止外部细菌的入侵。②持续负压吸引，去除细菌生存的培养基。③较强的负压强烈刺激肉芽组织增生，形成一个血液循环良好的创面，更高（500 mm Hg）或更低（25 mm Hg）的负压刺激肉芽生长的效果将明显削弱。④通过敷料的孔隙和硅胶管的管腔对创面进行主动的全方位引流，减少创面毒素的吸收；由于孔隙的过滤作用，硅胶管不易堵塞，而敷料表面遍布孔隙，也不会被坏死组织或异物立即全部堵塞，加上孔隙间呈网筛状相互串通，确保了创面在一定时间的引流通畅。⑤易于检查患者无创面污染。⑥术后不需要频频换药，极大地减轻了医护人员工作负担，也明显减少了患者换药或拆除传统加压包扎时的痛苦。⑦在二期处理时间、总住院日及换药次数等方面，与传统治疗方法比较均大大降低。

    应用VAC技术要注意：①人工皮肤应根据创面的形状裁剪或拼接合适，否则创面得不到均匀的负压支持；②使用生物贴膜前，应用体积百分比为75%的乙醇清洁创面周围皮肤，以去除油脂和污物，确保薄膜与皮肤粘贴封闭；③负压应持续控制在125 mm Hg，过小创面不能形成有效压力，过大易使泡沫孔隙吸闭而堵塞；④该技术对因创伤所致急性皮肤软组织缺损疗效明显，而对存在血供障碍、慢性溃疡或厌氧菌感染的患者治疗时间相对较长；⑤创面感染应控制良好，无肌腱、骨质和血管神经的外露才能进行皮片移植；⑥根据手术部位的皮肤功能以及创面的肉芽组织情况选择合适厚度的皮片。

 

            该论文已发表在《中华创伤骨科杂志》2011, 13(1): 97-98.