迟来14年的诊断：周期性精神病

         病例摘要：祁某，女，30岁，下岗工人，未婚，新乡市人。首次发病于1997年初，因与其弟冲突渐不上学，自诉心烦，遭到父母打骂后又上学数日辍学，表现兴奋话多、自吹自擂，诉北京大学邀请她去，要父母出钱等，曾到新乡市康复精神病医院就诊，诊断：躁狂症，服用氯丙嗪每日300mg，碳酸锂每日1.5 g治疗，7天后症状很快缓解。又过38天突然言语增多，冲动伤人毁物，折腾家里不得安宁，多次被家人捆绑起来。1997年10月1号晚无诱因急起大发脾气，不断调换电视频道，谩骂电视里的人，父母询问便转向父母谩骂，恶语伤人于1997年10月9日第1次入住我院一女科室。精神检查：由家属数人强行拽人病房，头发散乱，交谈困难，大呼大叫，怪腔异调，联想破裂，有夸大色彩，表情做作，情感幼稚，行为紊乱偶有冲动，出怪相伴鬼脸，诊断：精神分裂症，服用氯氮平，肌注氟哌啶醇每日20 mg 治疗，氯氮平渐加到每日250mg  ，10月20日病情明显好转，自知力恢复，11月21日痊愈出院。1999年9月1日病情复燃，症状同前，表现不协调性兴奋，于9月3日第2次入住我院原科室，诊断同前，治疗方案也基本如前，9月12日明显好转，情绪稳定，接触良好，于1999年9月27日出院回家，当晚症状波动，夜不能寝，自称她是祁家大小姐，无端发火，在街上乱跑于10月1日第3次住院治疗，曾保护于床上，诊断治疗与前无异，10月17日病情明显好转，于11月20日出院。氯氮平每日150 mg服用病情基本稳定数年。2002年5月份自诉头痛头晕，在屋内来回走动，夜眠差，吵骂父母等于2002年6月10日第4次入住我院同科室，，仍表现不协调兴奋，心率117次/分，诊断同前，住院20天痊愈住院，服用氯氮平每日100mg，社会功能基本可以。2008年服药不规律，发作性不语，不动，不吃，家人少量喂食，不出门，无自语自笑，1周后自行缓解。每月7、8日发病，在院外服用舒必利、五氟利多、阿立哌唑等药物无明显好转，万般无奈之下经别人介绍慕名找到笔者住院观察治疗。河南省精神病医院精神科杨福收

        2010年3月31日患者以主诉：发作性不语、不动1年，总病程14年第5次住院入住心身一科。既往史、个人史和家族史无特殊情况。入院诊断：精神分裂症？体格检查：体态稍胖，余无异常。精神检查：意识清，无幻觉和妄想，语量少，语速慢，神态较自然，承认有精神异常，，自诉近半年来每月都会出现不语、不动和不食状况，能自行缓解，过后不能完全回忆。其母强调每月的月初都会突然发病，7-10天即可突然好转，如早上仍是躺在床上不语不动，下午回家是她把饭菜做好了，病情好了。因此于犯病前几天住院，好让医生观察她的病情变化。4月2日病情如期而至，表现躺卧于床，问话不答，表情呆滞，进食靠其母亲照顾，四肢肌张力稍高，颜面多汗，明显表现亚木僵状态。治疗选用输液支持治疗，喹硫平每日0.4g治疗。4月10日查房时木僵状态明显好转，自诉身体虚弱，不知道咋回事，接触良好，面带笑容，仔细检查未发现有幻觉、妄想等精神病性症状。笔者诊断考虑是否周期性精神病，试用内分泌药物治疗，黄体酮每日10 mg 持续治疗，4月16日假出院回家，另服用喹硫平每日0.6g，碳酸锂每日0.5g ，5月1日返院其母反映昨日开始躺床，夜间在房间乱转，无故发火，吵闹父母等，精神检查：情绪不稳，自述父母打扰她休息，未见其他异常，加氯硝安定每日4 mg 治疗，5月4日病情稳定，于5月10日再次假出院，6月7日其母来院反映在家病情较稳定办理出院手续。出院诊断：周期性精神病。出院后电话随访3次，近一年来患者病情基本稳定，服用喹硫平每日0.6g，碳酸锂每日0.5 g ，甲状腺素每日80mg ，但患者不愿意谈婚论嫁。

        患者病情有如下特点：患者总病期14年，病程为发作性；每次均为急性起病，缓解也很快；前5年基本以言语增多、夸大、无故发脾气、伤人毁物、谩骂父母等不协调兴奋为主，近1年来表现发作不语、不动、不食等木僵症状；每次发病病期不超过半月；第1次诊断为躁狂症，以后4次均按精神分裂症治疗均达痊愈出院。考虑有以下几个诊断的可能性:  (1)精神分裂症  既往一直诊断此病，并按分裂症治疗，每次发病的表现呈不协调性兴奋或亚木僵状态，从症状标准来看是符合分裂症的。但是，每次发病的时间达不到1月；每次发病急速、缓解迅速，过后完全正常；14年来无残留片段的幻觉、妄想和阴性症状，从纵向病程来看不象精神分裂症的演变形式，故诊断分裂症有异议。（2）双相情感障碍  患者于青春期起病，当时先有抑郁后有兴奋狂躁表现，曾第1次诊断为躁狂症，但是以后的表现逐渐明朗起来，表现的是不协调的精神运动兴奋或亚木僵状态，无情感高涨或低落症状和体验，不符合情感障碍的症状表现和发病规律。（3）周期性精神病  中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）上有次病的诊断标准，它是一种少见的一组急性起病，反复发作，症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状，以思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍,病程短暂，抗精神病药物疗效不显著，多见于青年女性。症状标准：（1）内分泌失调与自主神经症状，并有下列1项：不协调性兴奋或运动抑制，轻度意识障碍的行为紊乱，片断的幻觉、妄想与言语紊乱，明显的情绪高涨或低落。（2）每次发作症状相同。严重程度：发作期社会功能严重受损，间歇期完全缓解。病程标准：急性起病，发作不超过2周，在6个月内至少发作3次。排除标准：排除快速循环性情感障碍、癔症性精神病和分裂样精神病。