肛肠外科的空间概念和时间概念

笔者工作多年，亲自手术并观摩老师或年轻医生手术若干。感觉肛肠外科的空间概念和时间概念对医生来说尤为重要，决定手术是否恰当和病人是否能安然恢复，以下举例说明。

一．空间概念：

1.直肠癌手术方式的选择

一般来说，距肛门5cm以上的直肠癌可行保肛术；但对距肛门7cm以上直肠癌，如盆腔空间绝对狭小（过分肥胖）或相对狭小（肿瘤巨大），经腹会阴联合切除术（挖肛门术）可由上下两组医生操作进行并且上下会师，有利手术的安全性和根治性。江苏省人民医院普外科黄平

2. 直肠癌保肛术

直肠癌保肛术的一项主要依据是直肠肿块与外科肛管上缘的距离。

直肠经充分游离后有一定程度的抬高，以后壁最为明显，侧壁为次。低位直肠癌保肛术按肿瘤根治原则要求肿瘤下切缘2cm长。在切除标本或吻合前，还应在肿瘤下方肠管置直角钳，经肛门冲洗直肠残端中可能存在脱落的癌细胞。如要采用双吻合器手术，直肠残端还必须要留有一定的空间置闭合器。实践证明： 对肿瘤基底距肛缘6～8 cm（距外科肛管上缘2～4cm）和对少数较瘦患者、基底距肛缘5～6cm（距外科肛管上缘1～2cm）、且肿块位于直肠后壁的低位直肠癌可以采用行双吻合器低位前切除术；对肿瘤基底距肛缘5～6cm的低位直肠癌，可以行Parks术（结肠肛管吻合术）或改良Bacon术（结肠经肛管拉出术）。

术中一般在乙状结肠中下1/3处离断，如乙状结肠断端达到耻骨联合上缘的下方5cm，则首选创伤小的乙状结肠与肛管吻合的Parks术；乙状结肠的长度不够以行Parks术时，则扩大手术范围，游离结肠脾曲或左半结肠，行降结肠经肛管拉出的改良Bacon术，主要考虑系膜较薄的降结肠所占的空间较小，经肛管拉出后不易受肛管压迫导致血供不良，且可避免做保护性肠造口和再次造口还纳术。

3. 直肠癌经腹会阴联合切除术（miles术）

3.1术中会阴切除

会阴切除过程中，有时外科医生不够自信，出血较多，手术时间较长，这主要是由于医生对提肛肌这个关键性解剖标志认识不清，对提肛肌以下的坐骨肛管间隙和提肛肌以上的盆腔间隙的空间概念不足。我们建议在提肛肌全部显露后再离断提肛肌，这里提醒的是提肛肌前方为耻骨尾骨肌，须结扎离断或用超声刀离断，否则出血不止。提肛肌离断后，外科医生要意识到进入骨盆腔。

3.3术后会阴切口感染

miles术后会阴切口一旦感染，常伴骶前腔感染，通常的处理方法是拔除经会阴切口旁引流管，拆除缝线。但这样的病人往往合并有骶骨前间隙感染。此时，骶前腔、尾骨前、会阴腔的整体形状就像哑铃状或葫芦状，尾骨前空间最细，尾骨前难以通畅引流，日后可能形成慢性会阴部窦道。

为了防止会阴部慢性窦道的发生，建议医生带无菌手套经会阴腔扩大尾骨前空间。将康复新纱条填置会阴腔和尾骨前不让尾骨前空间过早的闭合，如换药时发现会阴腔和尾骨前纱条无明显渗液时表明骶前和会阴腔无明显炎症，此时仅对会阴腔内填置康复新纱条，尾骨前空间不置纱条，如此尾骨前空间很快闭合。以后医生仅需对会阴腔换药，直至会阴切口愈合。

4.  肠造口

4.1Miles术乙状结肠造口

左下腹最隆起处做造口，切除直径约3cm大小的圆形皮肤、皮下组织后，作腹外斜肌腱膜或腹直肌前鞘横切口，钝性分开肌肉容纳4指。

外科医生如将结肠勉强从腹壁切口拉出，不仅易导致造口血供不良，还容易发生回缩，日后也易发生造口疝。正确的理念是腹壁切口不易过大，腹壁切口容纳组织不能过多。为达到此目的，就要将乙状结肠系膜基底部（包括肠系膜下动脉和周围可能发生转移的的淋巴结）切除，保留边缘血管，如此乙状结肠变长，也不易发生上述提到的并发症。

4.2横结肠袢式造口

为了保护直肠手术吻合口愈合，有时免不了做保护性肠造口。保护性肠造口中，袢式造口制作最为常用。袢式肠造口有乙状结肠袢式造口，横结肠袢式造口，回肠袢式造口。在未开腹情况下需行保护性肠造口时，如直接经左下腹切口做乙状结肠袢式造口，有可能因乙状结肠系膜与左髂凹腹膜先天性融合而不易提出切口外。

一般横结肠造口经左上腹或右上腹，切断腹直肌，损伤较大。受结肠脾曲和结肠肝曲空间解剖（虽扭转但无梗阻）的启发，我们经上腹正中5cm切口进腹，将横结肠逆时针扭转90度排列以适应正中切口的走向，不影响粪便排出。近端造口置于切口的下方，如病人站立位时有利于粪便进入造口袋。横结肠袢式造口下面放置支撑棒，就不易回缩或低于皮肤平面,不低于皮肤平面就不易发生转流不全现象。

4.3回肠袢式造口

我们沿着皮纹方向作右下腹斜方向的长3cm的条梭型切口，切开腹外斜肌腱膜，钝性分开肌肉容纳3指。术中距回盲部多长距离提出末端回肠比较合适？考虑到第二次手术在腹壁外做回肠回肠吻合方便，我们认为腹腔内应准备足够长度的回肠。我们一般距回盲部25cm提出末端回肠做回肠袢式造口。

5. 直肠脱垂

直肠脱垂的手术方法很多，外科医生多喜欢用自己最熟悉的手术方法，Dixon术是常用的手术方法，盆腔中的直肠经充分游离后选择在哪个部位切除和吻合呢？事实上盆腔中的直肠经反复脱出，肠壁增厚不便于吻合。比较合适的切除和吻合处应选择在骶岬上方，只要保持游离后的直肠有一点张力即可。

6.  痔疮、肛裂

痔疮是位于皮肤黏膜下的血管丛，肛裂是齿状线下方的皮肤裂开，这两种病变在空间位置上均较浅，痔疮和肛裂手术局麻即可。如要使肛管松弛，从肛门外0.5-1.0cm处注射麻药即可达到肌松效果。

7.  肛瘘和肛周脓肿

根据情况可局麻或硬膜外麻醉。手术只要不破坏肛管的框架结构，术后肛门节制功能就不会受到影响。

由于肛管是前后走向，对肛管前后方肛瘘和肛周脓肿，即使切断肛门括约肌达到2/3，换药时病人也无明显疼痛，通过换药纱布对伤口的填塞，完全能保持肛管的框架结构。

对肛管侧方肛瘘和肛周脓肿，如切断部分肛门括约肌，势必造成肛门畸形；侧方切口越长，造成肛门畸形越严重，换药越痛，用纱条对伤口填塞也难恢复肛门正常形态。为保持肛管的框架结构，我们采用用内口一期挂线（外口扩创至距肛门约1cm处）、二期紧线或切开的方法；如此不仅换药容易，病人无明显疼痛，伤口愈合后肛门不发生畸形，肛门节制功能不易减退。

二、时间概念：

1.直肠癌前切除术

吻合口瘘发生的时间一般为4～9天，最常见于5～7天，为防治吻合口瘘，盆腔引流管一般要放置10天左右。

2.直肠癌盆腔手术

手术对盆丛神经有一定的影响，而影响膀胱逼尿肌的收缩。一般手术后3天～1周开始进行导尿管夹闭和开放训练以恢复膀胱的功能，每夹闭导尿管2～3个小时，开放导尿管10分钟。膀胱感觉神经和运动神经是混杂的，在夹闭导尿管过程中如有尿意，说明排尿功能恢复。我们强烈反对等到病人有尿意才开放导尿管。术后早期病人往往没有尿意，等膀胱高度膨胀刺激腹膜引起病人有感觉时，膀胱中尿液可达1000ml，膀胱壁的神经丛收到撕拉损伤，再想让膀胱恢复就会很困难。

3.痔疮手术

痔疮手术往往带来水肿，水肿消退需要2周左右，这是导致病人术后肛门疼痛、恢复慢的主要原因。我们在痔疮术中采用减压切口，预防水肿的发生，病人恢复大大加快。

4. 肛裂手术

侧位切开术恢复快但往往复发，后正中切除术伤口愈合常常需要1月以上时间。后侧位切开术不仅手术容易操作，消除了复发，但愈合时间也常需要2周左右。

5.肛周脓肿手术

渗出期一般需要半个月左右，故如做对口引流，引流管一般要放置半个月后拔除。

6.造口还纳

造口手术后炎症消退一般需3个月，造口还纳在3个月比较容易。

7.Parks术或改良Bacon术

Parks术或改良Bacon 术后1-3月，原来距肛门2cm的吻合口同双吻合器超低位吻合口一样，均回缩至距肛门5-6 cm。

Parks 或改良Bacon术后易发生吻合口狭窄，导致排便不畅 ，这是被认为手术后肛门功能差的主要原因。由于Parks术或改良Bacon术吻合口没有金属钉，只要每日扩张，坚持6个月就不会再发生吻合口狭窄问题。  

8.直肠癌保肛术后排便功能异常

直肠癌保肛术后可发生便频或便秘，一般要半年-1年后好转。半年内如便频或便秘症状明显，应予治疗。