如何选择脑干海绵状血管瘤的手术指征和手术时机

中国脑血管病杂志 2005,2(8):337-338

 

Nicolas de Triblet

瑞士日内瓦大学医院神经外科兰州大学第二医院神经外科张新定

 

  海绵状血管瘤占脑血管畸形的5％～10％ ,其中位于脑干的约为13％ ～35％ ，主要发生在脑桥。这类畸形极为危险，因为它们长在生命中枢，而且容易出血。对脑干海绵状血管瘤的治疗方法，目前仍有争议。一般来说，熟练的神经外科医师手术切除病灶，降低致残率是可能的。最近也有学者根据海绵状血管瘤的自然史，提倡保守治疗，但这一观点未得到大多数学者的支持” 。

 

1 外科治疗适应证

  确定外科治疗适应证，一定要充分考虑到脑干海绵状血管瘤的自然史，结合分析外科手术可能出现的结果。在瑞士日内瓦大学医院，根据这样的原则：①对于偶然发现病灶的病例一般不考虑手术治疗；②对于曾经出血，甚至多次出血的患者，若神经功能检查正常达数月时间的，也不主张手术治疗。因为手术本身的风险与不做手术再出血的风险几乎相当。对这些病情稳定，即使曾经有过出血的患者，采取保守治疗的观点得到了同行的支持。作者认为，对于第四脑室底部的病灶，手术治疗只限于向外生长的病变。作者同意Porter等 的观点，认为第四脑室底旁中央的病变是不断恶化的脑桥内海绵状血管瘤的唯一外科适应证。对于病灶首次出血和未达到软脑膜的病变，作者不主张手术切除。

 

2 手术时机

  关于脑干海绵状血管瘤的手术时机也是有争议的。作者的医院曾率先报道一组病例，显示早期手术可获得较好的疗效。在作者的研究中，从病灶出血到外科手术平均间隔为26 d。统计表明，早期手术比延迟手术的结果明显要好。所以，作者主张早期手术。主要理由有3条：① 血肿本身可为手术操作提供清晰的路径。② 清除血肿及切除血管瘤可及时解除其对脑干的占位效应，改善神经功能状态。③过一段时间后血肿会机化、纤维化、钙化或被胶质瘢痕围绕都会使手术操作的难度增大。因此，作者建议充分利用新鲜血肿形成的解剖层面，对适合外科治疗的脑干海绵状血管瘤行早期开颅手术。早期手术观点亦得到了同行的赞同。学者们主张在患者神经系统状况稳定后，行亚急性手术。如Wang等主张激素治疗1～2周后，早期手术效果良好。然而，也有不同意见，如Samii等 报道在出血3个月内和3个月后的手术疗效无明显差异。总之，希望读者充分分析病情，比较脑干海绵状血管瘤的自然史和开颅手术的利弊，对其手术指证和手术时机作出正确的判断。