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- 作者:丁丽娟|发布时间:2010-08-28|浏览量:733次
一、 入院评估
(一) 病史采集要点
1. 现病史:详述起病过程,起病缓急,首发症状(如腹部不适感,月经不调及内分泌功能障碍,腹痛,消瘦)日期,主要症状及其演变过程,已用治疗及其经过。宁波市妇女儿童医院妇产科丁丽娟
2. 既往史:注意询问有无脑、肾、心、肺等病史,排除手术禁忌症。
3. 家族史:重点询问肿瘤的家族史,对有家族史的患者家属要留联系方式并随访。
(二) 体格检查要点
1. 一般检查:注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。
2. 腹部检查:是否可以触及包块及包块与周围脏器的关系,移动性浊音,全身淋巴结是否肿大,肝脾是否可及。
3. 妇科检查:双合诊及三合诊
1) 子宫旁肿物:实性或囊实性,形状不规则,活动度较差,直径大于5cm。具备一项,即应注意。
2) 三合诊发现后穹隆结节。
3) 绝经后触及卵巢:绝经三年后仍能触及卵巢,应慎重鉴别是否有卵巢恶性肿瘤。
4) 幼女或青春期发现盆腔肿物。
5) 双侧卵巢肿物:卵巢癌中70%为双侧,良性卵巢肿瘤仅5%。
(三)诊断及鉴别诊断
1. 诊断
(1) 病史及临床表现
(2) 妇科检查及全身检查
(3) 辅助检查:
超声检查(以阴道彩色多普勒超声诊断最有力)
肿瘤标记物 CA125, A-FP,hCG,CEA,及激素(雌激素,睾酮)
CT及MRI(核磁共振)
细胞学检查:腹水找到癌细胞
放色免疫显像:
2.鉴别诊断
(1) 卵巢良性肿瘤
(2) 非肿瘤性腹水:做三合诊检查,注意盆腔或后穹窿有无肿物,结节或乳头状物,非肿瘤性腹水不应触及。
(3) 转移性恶性肿瘤引起的腹水:如Krukenberg瘤或乳腺癌等。应注意既往史及全身检查,如大便潜血,血清肿瘤标记物,必要时作胃镜,乙状结肠镜或肠系造影。
(4) 子宫内膜异位症:盆腔或后穹窿也可触及结节,但多有痛经史而无恶液质,低热,消瘦等。血CA125可升高,有时B超可协助诊断,必要时可做腹腔镜检查。
(5) 生殖器结核:常有低热,消瘦,食欲不振等,但多有不孕及其他部位结核病史,月经过少或闭经。盆腔检查也可触及包块或后穹窿结节,但肿瘤标记物多为阴性。有时可短时间抗结核治疗观察疗效,必要时开腹探查或腹腔镜检查,根据病理结果确定。B超,CT或RII可协助诊断。
(6) 其他部位肿瘤转移到卵巢:
二、 术前准备
(一) 目的
1. 尽可能明确肿瘤的分期
2. 发现并处理可能影响治疗的合并症或异常情况
(二) 手术相关检查
1. 血、尿、便常规
2. 血型、便潜血、生化20,电解质,血凝分析(凝血全项)
3. HbsAg,抗HIV,抗HCV,康瓦氏反应
4. 胸片,心电图
(三) 肿瘤相关检查:
1. 如可疑有肠管或膀胱的侵犯及远处转移,应作如下检查
(1) 钡灌肠
(2) 纤维结直肠镜检查
(3) 腹部/盆腔CT
2. 肿瘤标记物检查 CA125, A-FP,hCG,CEA,及激素(雌激素,睾酮)
3. 如上述检查仍无法确诊,可进行下列检查
(1) MRI(核磁共振)
(2) ECT或PET检查
(四) 术前宣教
根据术前检查结果行术前小结,归纳肿瘤的分期,对可能进行肠造瘘或膀胱造瘘的患者进行术前宣教。
(五) 术前肠道准备:
术前三天 停普食
改少渣饮食
红霉素 500mg po Bid
甲硝唑 400mg po Bid
术前一天 停少渣饮食
改流食
20%的甘露醇250ml po st
术日前晚术日晨清洁灌肠
术日晨禁食水,留置胃管、导尿管
三、 手术治疗:手术是治疗卵巢恶性肿瘤的主要方法,然后根据临床分期及组织学类型等决定是否辅以其他治疗
(一) 分期手术
1. 腹部纵切口
2. 腹水或腹腔冲洗液检查
3. 全面探查上腹部。包括横膈、肝、脾、大网膜、肠管、肠系膜、盆腔腹膜壁层、侧壁及后腹膜及子宫直肠陷窝的检查
4. 手术行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除
(二) 再分期手术 指初次手术范围不够,未进行确定分期,术后亦未化疗,此时再进行的手术为分期手术。
(三) 肿瘤细胞减灭术 尽可能切除原发灶及一切转移瘤
1. 腹部切口要够大
2. 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查
3. 全子宫+双附件切除术+盆腔肿物切除术+阑尾切除术+肠切除吻合术(或造口术)
肿瘤细胞减灭术的分类:
1. 满意的肿瘤细胞减灭术:残余癌灶直径<2cm
2. 不满意的肿瘤细胞减灭术:残余癌灶直径>2cm
3. 中间性肿瘤细胞减灭术:对于估计手术难以切除的病例,现行化疗,一般不超过4个疗程,再行肿瘤细胞减灭术
4. 再次肿瘤细胞减灭术:对残余癌或复发癌的手术,但须有效的二线化疗。
5. 保守性手术:保留生育功能的手术,切除一侧附件
6. 二次探查术:指满意的肿瘤细胞减灭术后,经过6个疗程以上的化疗,临床及各项检查均未发现复发,再次剖腹探查的手术。
四、 术后观察
(一) 病情观察
1. 血压、脉搏、体温、呼吸等生命体征的变化
2. 出入量情况,尤其是引流量的变化
3. 肠功能的恢复情况
4. 腹部伤口的愈合情况,一旦发生感染应敞开引流
5. 血常规、电解质、生化定期检查
6. 必要时行动脉血气分析
(二) 并发症的处理
对症治疗
五、 辅助治疗
化疗
(一) 适应症
1. 上皮性卵巢癌:除Ⅰa期外均应进行,更是晚期卵巢癌的重要治疗方法。早期癌化疗指征:
(1) 无精确分期
(2) 透明细胞癌
(3) 肿瘤为中、低分化
(4) 肿瘤与盆腔粘连
2. 性索间质肿瘤:Ⅰa期以上术后均应化疗
3. 恶性生殖细胞肿瘤:除Ⅰ期外其他术后均应进行化疗
(二) 途径:有静脉、动脉插管及腹腔给药等途径。给药个体化。
(三) 常用化疗方案
1. 卵巢上皮性癌
(1) CAP方案:顺铂(P)、阿霉素(A)、环磷酰胺(C)联合化疗
化疗前晚水化:
5%葡萄糖盐水 2000ml
15%氯化钾 10ml 静滴水化,化疗前夜8pm至
VitC 2g 化疗当日 8am
化疗当日
20%的甘露醇 125ml 静滴,30分钟内滴完
5%葡萄糖 500ml 静滴
速尿 20mg 静脉小壶
枢复宁 8mg 静脉小壶,化疗前15分钟
氟美松 10mg 静脉小壶,化疗前15分钟
5%葡萄糖 60 ml
阿霉素 50mg/m2 静滴
0.9%生理盐水 50 ml/ m2
环磷酰胺 500mg/m2 静滴
5%葡萄糖盐水 500 ml
15%氯化钾 10ml 静滴
VitC 2g
0.9%生理盐水 2000 ml
顺铂 70--75 mg/m2 腹腔滴入
心电监护4小时
(2)TP化疗方案: 泰素(T)、顺铂(P)联合化疗
化疗前夜给药:氟美松 9pm、3am各口服26片
化疗当日:
5%葡萄糖 500ml 静滴
雷尼替丁 50mg
苯海拉明 50mg 静脉小壶,分别于化疗前15
枢复宁 8mg 分钟
氟美松 10mg
0.9%生理盐水 500ml
泰素 135 mg--175 mg/m2 静滴,3小时滴完
5%葡萄糖盐水 500 ml 静滴
0.9%生理盐水 2000ml
顺铂 70--75 mg/m2 腹腔滴入,与泰素间隔一小时给药
心电监护4小时
(4) TC方案 :泰素(T)、卡铂联合化疗
将TP方案中顺铂(P)换为卡铂(C),其余给药方案同TP方案
0.9%生理盐水 2000ml
卡铂 腹腔滴入,与泰素间隔一小时给药
*卡铂剂量按肌苷清除率计算
2. 非上皮性卵巢肿瘤
(1) BEP方案:顺铂(P)、足叶乙甙(VP?16 ,E)、博莱霉素(B)联合化疗
化疗前夜水化
5%葡萄糖盐水 2000ml
15%氯化钾 10ml 静滴水化,化疗前夜8pm至
VitC 2g 化疗当日 8am
第一日:
20%的甘露醇 125ml 静滴,30分钟内滴完
5%葡萄糖 500ml 静滴
速尿 20mg 静脉小壶
枢复宁 8mg 静脉小壶,化疗前15分钟
氟美松 10mg 静脉小壶,化疗前15分钟
0.9%生理盐水 20ml
博莱霉素 15 mg 静注 (30分钟推入)
0.9%生理盐水 400 ml /100 mg
VP?16 100 mg/ m2 静滴
5%葡萄糖盐水 500 ml
15%氯化钾 10ml 静滴
VitC 2g
0.9%生理盐水 2000 ml
顺铂 70--100 mg/m2 腹腔滴入
第二日:
5%葡萄糖盐水 500 ml
15%氯化钾 10ml 静滴
VitC 2g
0.9%生理盐水 400 ml /100 mg
VP?16 100 mg/ m2 静滴
0.9%生理盐水 20ml
博莱霉素 15 mg 静注 (30分钟推入)
5%葡萄糖盐水 500 ml
15%氯化钾 10ml 静滴
VitC 2g
第三日:
5%葡萄糖盐水 500 ml
15%氯化钾 10ml 静滴
VitC 2g
0.9%生理盐水 20ml
博莱霉素 15 mg 静注 (30分钟推入)
5%葡萄糖盐水 500 ml
15%氯化钾 10ml 静滴
VitC 2g
0.9%生理盐水 2000 ml
VP?16 100 mg/ m2 腹腔滴入
(2) BVP方案:顺铂(P)、长春新碱(V)、博莱霉素(B)联合化疗
化疗前夜水化:
5%葡萄糖盐水 2000ml
15%氯化钾 10ml 静滴水化,化疗前夜8pm至
VitC 2g 化疗当日 8am
第一日:
20%的甘露醇 125ml 静滴,30分钟内滴完
5%葡萄糖 500ml 静滴
速尿 20mg 静脉小壶
枢复宁 8mg 静脉小壶,化疗前15分钟
氟美松 10mg 静脉小壶,化疗前15分钟
0.9%生理盐水 20ml
长春新碱 2mg 静脉小壶
0.9%生理盐水 100 ml /100 mg
顺铂 70--100 mg/ m2 静滴
5%葡萄糖盐水 500 ml
15%氯化钾 10ml 静滴
VitC 2g
第二日:
博莱霉素 20 mg/ m2 肌注
* 以后每周用博莱霉素1次,不超过12次或总量不超过300mg
(3) VAC方案:长春新碱(V)、更生霉素(A)、环磷酰胺(C)联合化疗
第一日:
5%葡萄糖 500 ml
长春新碱 1.5 mg/ m2 静滴,每周一次共12次
第一至五日:
5%葡萄糖 500 ml
更生霉素 300?400ug 静滴
0.9%生理盐水 20 ml
环磷酰胺 7 mg/kg 静滴
*以上各方案中博莱霉素均可用平阳霉素代替。
放疗
(一) 无性细胞瘤 :对于放疗较敏感,有下列情况可考虑
1. 超过Ⅰa期
2. 有淋巴结转移
3. 手术不能切除或切除不彻底
4. 术后复发
5. 对化疗不敏感
(二)上皮性癌:个别情况可考虑,如脑转移,合并化疗有一定疗效。
六、 随访复查
内容:问诊、体格检查、血常规、肝功能、肿瘤标记物(CA125, A-FP,hCG,CEA,及激素)检测,胸片,腹部/盆腔B超,必要时行腹部/盆腔CT或ECT检查
时间:化疗结束出院后每3个月复查一次持续一年
一年后每6个月复查一次
如有异常,应入院再次化疗或手术
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