前列腺增生症

【概说】

前列腺增生症又称作良性前列腺增生症（Benign Prostatic Hyperp lasia，BPH），俗称前列腺肥大。临床症状主要表现为尿频、尿急、尿后余沥不尽、排尿困难等。BPH是50岁以上中老年男性的多发病、常见病，在中老年男性中患病率在50%以上。根据60-70岁男性尸检结果，肉眼检查BPH的患病率为75%，组织病理学检查发病率更高。北方地区发病率高于南方。随着中国进入老龄化社会，BPH的发病率有逐渐增高的趋势。北京中日友好医院中医男科王传航

中医学虽然没有前列腺增生的病名，但对于BPH相关症状的认识，散见于历代医家的著作中，并对其证治和理法方药有着详尽的论述，BPH属于中医学“精癃”的范畴。中医中药在治疗BPH的理论阐述和临床实践方面，尤其是活血化瘀治法作为BPH的重要治疗方法，已在学界形成广泛共识，并取得了肯定的临床疗效。

【病因病机】

前列腺如同一个倒置的栗子，底部横径4厘米，纵径3厘米，前后径2厘米，位于膀胱颈的下方，包绕着膀胱口与尿道结合部位，尿道的这部分因此被称为“尿道前列腺部”。可以这样说，前列腺扼守着尿道上口，前列腺有病，排尿首先受影响的道理就在于此。前列腺位于盆腔的底部，其上方是膀胱，下方是尿道，前方是耻骨，后方是直肠。前列腺分为5叶，分别称作前叶、中叶、后叶和两侧叶，其中前叶很小，位于左右两侧叶和尿道之间，临床没有重要意义。后叶位于中叶和两侧叶的后面，在直肠指检时摸到的即为此叶，其中间有一个生理中央沟，在直肠指检时，常根据这个中央沟是否变浅或消失来判断前列腺是否增大。前列腺经常产生增生的部位主要是中叶和两个侧叶。

增生的前列腺使膀胱颈发生梗阻，膀胱为克服颈部阻力而加强收缩使逼尿肌发生代偿性肥厚，呈小梁状突起。膀胱腔内压增高，膀胱粘膜可自肌束间薄弱处向外膨起，形成憩室膀胱颈部梗阻。继续加重，尿液将不同程度地残留于膀胱，伴随残余尿的增多，膀胱壁逐渐变薄使输尿管下端斜行穿过膀胱壁肌层所形成的生理性活瓣作用失效。膀胱内尿液便逆流至输尿管和肾盂，引起两侧上尿路积水，肾盂内压增高，使肾实质缺血性萎缩，引起肾功能减退最终发生尿毒症。

BPH的病因目前仍然不甚明了，但是早已形成的学界共识是内分泌假说，即病变不可缺少的因素是具有正常分泌功能的睾丸的存在和年龄的增长。其依据有：青春期前切除睾丸者（如太监）不发生BPH；BPH患者切除睾丸后，前列腺体积会逐渐减小；BPH患者的生化测定结果常伴有雄激素双氢睾丸酮(Dihydrotestosterone，DHT)的异常凝集，为正常者的3～4倍；可用内分泌刺激形成前列腺增生的动物模型；5-α还原酶(5alpha-reductase inhibitor，5ARI)缺乏者几不罹患BPH。此外，BPH的发病机理还有前列腺细胞为胚胎再唤醒、细胞群比例改变、多肽类生长因子等学说。

中医学认为，本病的病机为本虚标实，年老体衰、肾气亏虚为本，湿热、瘀血阻滞为标，多数患者为多种病因兼挟致病。

1.年老体虚：年老阳气虚弱，运血无力，寒湿凝滞，气血瘀阻不畅，则腺体肿硬。肾阳不足，膀胱气化功能受损，则排尿无力或癃闭。正如《医学衷中参西录》所云：“阳分虚损，气弱不能宣通，致小便不利。”

年老体弱，脾胃升清降浊功能失常，无以通条，即所谓“中气不足，溲便为之变”是也。

年老体衰，房事不节，或砍丧过度，色劳伤身，阴精亏损，无以濡养，相火妄动，亦可致小便频数、滴沥不尽。

2.湿热下注：外感热邪，壅于肺脏，或湿热瘴气蕴结于下焦，或嗜食辛辣炙?、醇酒厚味，损伤脾胃，内生湿热。肺失肃降，脾失运化，湿热互结，下注精室和膀胱，致使排尿异常。

3.气滞血瘀：七情不和，肝气郁结，疏泄失常，木失调达，气滞无以行血，瘀血阻于膀胱和精室，而致水道不通。

4.精血瘀阻：久旷房事，或忍精不射，败精滞阻，或滋补太甚，流注下焦，阻于精室和膀胱，致癃闭不通，张景岳谓之“或以败精，或以积血，阻塞水道而不通也”。

BPH的中医致病原因，上中下三焦均可致病。肺的宣发与肃降、脾的运化与分清降浊、肾之司水和温煦等功能的正常，是小便通畅的前提保障。但是，其病变的根本，是湿、热、血、精瘀阻于膀胱和精室，瘀血等邪气的阻滞是本病的病机核心。

【西医诊断及鉴别诊断】

一、西医诊断

（一）症状

1.分期：BPH病程进展缓慢，早期因膀胱代偿而无症状，或症状不明显，称为BPH静止期。随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，称为症状性BPH或临床BPH，症状的出现与年龄有密切关系，一般在50岁以后出现症状。

2.临床表现：BPH的临床表现，主要有膀胱刺激症状、梗阻症状、梗阻并发症等3个方面：（1）膀胱刺激症状：主要有尿频、夜尿增多、尿急或伴尿痛、急迫性尿失禁等，这些症状可能与膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不稳定有关；其中，夜尿次数增加为BPH的早期症状。（2）梗阻症状：主要有排尿困难、排尿踌躇、尿线变细、尿不尽感、间歇性排尿、终末尿滴沥等，增生的腺体致使后尿道延长、弯曲、变窄，或增生的中叶可突向膀胱颈而形成球形活瓣，均使排尿时阻力增加，其中进行性排尿困难是BPH最重要的症状。（3）梗阻并发症：BPH导致的严重并发症包括急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害甚至尿毒症等。

国际前列腺症状评分（IPSS），以问卷的方式设计，根据回答有关排尿症状的7个问题，算出得分，用以判断症状的轻重。总的评分范围是0～35分(无症状～非常严重的症状)，并皆按以下标准分为轻、中、重三个类型：0～7分为轻度症状；8～19分为中度症状；20～35分为重度症状。

（二）体征

肛门指检前列腺是BPH简单而又非常重要的检查，主要了解前列腺形态、大小、硬度，表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变浅或消失，腺体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛门括约肌、直肠及精囊情况。正常前列腺如栗子大小，平坦，边缘清楚，质韧，均匀有弹性，无结节或压痛，中央沟稍凹陷，两侧叶对称，推移略活动。前列腺增生时腺体可在长度和宽度上增大，表面光滑，边缘清楚，质地中等硬度而有弹性，中央沟变浅、消失或隆起。描述前列腺增生时腺体大小的常用方法：正常大小、Ⅰ度增生、Ⅱ度增生和Ⅲ度增生。

在尿潴留时，下腹部正中可见圆形隆起包块，可扪及或叩诊有中央浊音区，或有压痛，即为充盈的膀胱。

（三）实验室检查

1．尿常规：BPH患者的尿常规检查有时可以正常，尿路感染时可见红细胞、白细胞、蛋白尿、脓尿和碱性尿。通过检查还可判断有无血尿、尿糖、胆红素。尿涂片镜检并作培养细菌。在收集尿液时，必须在直肠指检前进行，以免影响检查结果。

2．血常规及血生化检查：血常规白细胞计数和分类对伴发尿路感染有诊断意义。血红蛋白的降低对于尿毒症的程度有参考价值。

3．肾功能测定：BPH患者可根据具体情况选择检查下列项目：血液尿素氮、肌酐测定、酚红排泄试验、靛胭脂排泄试验、尿浓缩和稀释试验、普通或大剂量静脉尿路造影等。

4．血清前列腺特异性抗原（PSA）的测定：前列腺是PSA最主要的分泌器官，BPH患者检查PSA和游离PSA非常重要，是BPH患者的常规检查项目，PSA是目前前列腺癌的最敏感瘤标，检查的目的是排除前列腺癌的可能。某些情况下，PSA可能出现假阳性增高，如前列腺按摩后、射精后、前列腺的明显炎症等，所以，定期复查PSA是必要的。

（四）特殊检查

1.超声检查：超声检查是对前列腺增生症患者进行初步评估时一项快速、低廉而有效的方法，包括经腹超声（TAUS）和经直肠超声（TRUS），后者更为准确。超声检查的意义：（1）测量前列腺三条径线，可以较为准确地计算前列腺体积大小，确定前列腺有无增生、增生程度和增生部位。（2）测量移行区的体积，从而为手术方案的选择提供依据，但当前列腺中叶增生明显时，B超报告前列腺大小往往比实际大。（3）对于三叶均显著增生的前列腺增生症患者，B超可以探测到突入膀胱的前列腺中叶，在患者初步评估中优于其他检查。（4）有助于前列腺癌等的检出。（5）残余尿测定：简单、精确而且无创，准确判断尿潴留的程度。（6）经腹B超还有助于发现上尿路其他疾病。

2.尿流率：尿流率可以评估BPH患者尿路梗阻的严重程度，但由于所有导致膀胱收缩力减弱以及尿道梗阻的疾病都会导致尿流率降低，因此该项检查对于前列腺增生症诊断缺乏特异性，必须结合其他检查。由于该指标容易受到个体、尿量及外界环境的影响，因此要保证其可靠性，必须为连续（≥2次）超过150ml以上排尿量情况下的尿流率。

3.尿流动力学：该项检查对BPH患者主要具有两方面的的重要意义：BPH诊断与手术效果的评估。

此外，尿道造影、尿道膀胱镜检查等，在必要时或怀疑有其他病变时，也可以选做。

二、鉴别诊断

（一）前列腺癌：前列腺癌初期往往没有症状，虽然BPH与前列腺癌发病之间没有关系，但前列腺癌常在检查BPH患者时发现PSA增高。对前列腺穿刺活检组织的病理检查是目前前列腺癌确诊的金标准。主要的其他检查有：盆腔MRI或CT、 ECT骨扫描、胸部X线、内脏B超等。做这些检查的目的主要是对病情进行全面的评估，判断疾病是早期还是晚期，以及是否发生了远处脏器或淋巴结转移。

（二）膀胱癌：膀胱癌的尿路刺激和尿路梗阻症状，容易与BPH混淆，但3/4以上的膀胱癌患者以无痛血尿为第一症状。尿脱落细胞学或其他尿液筛查、腹部平片和静脉尿路造影检查以及膀胱镜检查，有助于确诊。

（三）神经源性膀胱：为控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。BPH患者与患有神经源性膀胱的男性患者，均会有排尿异常的症状，但神经源性膀胱的排尿功能障碍常常膀胱膨胀的感觉减退或丧失，并伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等），且可能有外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。体检可见会阴部感觉减退、肛门括约肌张力减退或增强。

【中医辨证分型】

一、实证兼瘀

（一）热邪壅肺

热壅于肺，肺失肃降，水道通调不利，精室及膀胱瘀阻，小便不利或点滴不通，伴咽干喉燥、咳嗽、烦渴欲饮，甚或喘促，舌质红，苔黄，脉滑数。

（二）湿热挟瘀

中焦运化不利，湿热浊邪流注下焦，或肾热移于膀胱和精室，灼伤津血，瘀阻于精室和膀胱，致小便点滴不通、频数短少、灼热黄赤、小腹急满拒按，可伴见大便秘结、口苦口黏、口干不欲饮等，舌质红润，舌体大，苔黄腻，脉滑数。

（三）痰浊挟瘀

脾胃饮食所伤，或久病内生痰浊，或素有痰湿体质，痰浊邪气雍结精室，致小便点滴不爽、闭塞不通，可伴见口渴不欲饮、头晕目眩、小腹闷胀，舌质红，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉弦滑或沉弦。

（四）气滞血瘀

情志抑郁，或多烦易怒，肝气郁结，气机不调，无以行血，致小便点滴不畅、排尿乏力、尿流微细，可伴见少腹胀痛、甚或刺痛，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦或沉涩。

二、虚证兼瘀

（一）气虚挟瘀

中气下陷，气衰则血不行，致小腹坠胀、时欲小便而不得出、甚或不通、尿液清白，可伴有神倦懒言、面色萎黄、气短懒言、疲乏无力、不思饮食，舌质淡紫，舌体胖大有齿痕，脉沉弱或涩。

（二）肾阴虚挟瘀

年老体衰，阴津耗损，相火偏亢，致小便涓滴而下、甚或无尿、少腹疼痛喜按，可兼见午后颧红、腰膝酸软、头晕耳鸣、口咽干燥、手足心热、耳鸣耳聋、心烦不眠、大便干结等，舌暗红少津，舌体瘦小，苔少或剥脱、或无苔，脉弦涩而细。

（三）肾阳虚挟瘀

年高体弱，阳气不足，致排尿困难、滴沥不畅、白昼小便频数、尿色清白、小便滴沥，可兼见神气怯弱、畏寒肢冷、腰膝酸软、阴囊湿冷、茎垂冷缩、阳痿不举等，舌质淡，舌体肿胖，脉沉涩微弱。

【中医治疗】

一、实证兼瘀

（一）热邪壅肺

1.治法：清肺降气，兼以活血。

2.方药：清肺饮加生地、丹参等。

茯苓、黄柏、桑白皮、麦冬、桔梗、泽泻、败酱草、生地黄、丹参。

（二）湿热挟瘀

1.治法：清热利湿，活血通淋。

2.方药：八正散合导赤散加丹参、川牛膝。

瞿麦、?蓄、车前子、滑石、山栀子、大黄、丹参、川牛膝、生地黄、竹叶、甘草。

（三）痰浊挟瘀

1.治法：消痰散结，活血化瘀。

2.方药：四海舒郁丸加减。

海蛤壳、海藻、海螵蛸、昆布、陈皮、木香、川牛膝、白术、乌药、连翘、三棱。

（四）气滞血瘀

1.治法：理气活血，散结通利。

2.方药：柴胡疏肝散合沉香散。

沉香、石韦、当归、陈皮、白芍药、滑石、冬葵子、王不留行、柴胡、枳实、乌药、甘松、夏枯草。

二、虚证兼瘀

（一）气虚挟瘀

1.治法：补气活血，升清降浊。

2.方药：补中益气汤合春泽汤加丹参等。

人参、黄芪、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、猪苓、泽泻、茯苓、丹参。

（二）肾阴虚挟瘀

1.治法：滋阴补肾，化瘀利水。

2.方药：知柏地黄丸合猪苓汤加丹参、川牛膝、王不留行。

知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、猪苓、滑石、阿胶、丹参、川牛膝、王不留行。

（三）肾阳虚挟瘀

1.治法：温阳利水，化气行血。

2.方药：济生肾气丸加丹参、王不留行、巴戟天、仙灵脾。

熟附片、桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、川牛膝、车前子、丹参、王不留行、巴戟天、仙灵脾。

【其他疗法】

一、针灸治疗

取穴关元、合谷、三阴交，用于湿热型；取穴三阴交、中极、阴陵泉，用于肝气郁滞型；取穴足三里、三阴交、关元、照海，用于下焦瘀阻型前列腺增生；取穴中极、阴陵泉、照海，用于肾阴亏损型；取穴中极、气海、照海，用于肾阳不足型；取穴关元、阴陵泉、太溪、足三里，用于脾肾阳虚型；取穴足三里、隐白、三阴交、气海，用于脾气下陷型。

适当施以补泻，可留针10-30分钟，每日一次，10次为一疗程。

二、推拿治疗

按摩小腹：点压气海、关元等穴，有利于膀胱功能恢复。小便后稍加压力按摩，可促进膀胱排空，减少残余液。经常按压腰部穴位并配合腰部运动，可以解除局部瘀血。

三、物理治疗

前列腺热疗、超声治疗、短波治疗等，是常用的BPH的物理治疗方法，这些方法对于改善前列腺组织的血液循环、改善前列腺的环境等有一定作用，临床上可以适当选用。

【BPH血瘀证和活血化瘀研究进展】

BPH的病位在精室和膀胱，与肺、脾、肝、肾的功能失调有关。本虚标实，肾虚气化不利和瘀血阻滞是BPH发病的最重要病理机制，常常虚实兼挟致病。血瘀是BPH的重要病因，在BPH的疾病进展过程中，瘀血又是BPH的病理产物。古今大量的临床实践证明，在辨证论治的基础上，适当给予活血化瘀治疗，会对BPH的治疗起到显著的效果。有关BPH血瘀证和活血化瘀治疗BPH的基础研究资料较少且不够深入，基于循证医学的临床研究亦尚欠系统，有待今后的进行深入和系统的研究。