慢性前列腺炎

【概说】

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是男性泌尿生殖系统的常见病，多发于青壮年男性，是青壮年男性的隐忧。其发病率很高，在男性一生中的某个阶段，约一半以上的男性，患有不同程度的慢性前列腺炎或者有一些慢性前列腺炎的症状。本病因较为复杂，病程迁延，往往给患者精神上带来很大痛苦，使不少患者长期处于悲观失望的状态中。北京中日友好医院中医男科王传航

中医学有很多对于CP的症状描述，散见于“淋证”、“白浊”、“悬痛”、“癃闭”、“郁证”等病症中。这些疾病的理论阐述和临床实践，源于《内径》，基于仲景，历代均有演进，近代更见发展。

国内外学者对本病作了大量的研究，但迄今未有根本性突破。抗菌素、植物药、直接给药以及各种治疗设备的应用，都有一定疗效，但疗程长、病情容易反复。祖国医学在慢性前列腺炎的治疗方面，有着较强的优势，在缓解症状和提高患者生活质量方面有着很好的作用。

【病因病机】

一、病因

前列腺由腺组织和平滑肌构成，内有30～50个管状腺，形成15～30个排泄管开口在前列腺中间两侧的隐窝中，前列腺分泌的前列腺液即由此排出。如果把前列腺构成的尿道看作是一个纵行的管道，而射精管与排泄管则如同横排的细管道，二者形成“非”字形交叉结构，这种生理位置引发了许多与前列病有关的并发症。CP的发病原因，现代医学的认识并不是特别清楚，有以下几个学说：

    1． 尿液返流学说：尿液返流入前列腺组织，导致前列腺慢性炎症和组织肿胀，继之引起排尿障碍，更多的尿液（无菌性或含菌的）返流入前列腺，引发前列腺组织无菌性或细菌性炎症反应。尿动力学资料和a-受体阻断剂的临床疗效佐证了该假说。

    2． 交感神经兴奋学说：膀胱颈和后尿道部位的a-受体兴奋性增高是诱发尿液返流的病理基础。

    3． 免疫反应：宿主的免疫功能状态和对某些感染因子的黏附能力是诱发CP的机制之一。前列腺组织中一些细胞因子的表达异常和阻断COX-1, COX-2的非甾体抗炎药物应用于临床治疗佐证了该假说。

4． 细菌感染：对CP患者的研究显示：部分患者在患病前有反复发作的泌尿系统感染病史， CP患者的EPS中存在细菌存在的表达产物，抗生素对CP患者可产生短期疗效。

二、分类

CP有多种分类方法，目前多沿用1995年美国国立卫生研究院（NIH）的前列腺炎的分类：

Ⅰ型前列腺炎（ABP）：急性细菌性前列腺炎，特征为急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿。

Ⅱ型前列腺炎（CBP）：慢性细菌性前列腺炎，特征为反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺。

Ⅲ型前列腺炎（CPPS）：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征，特征为骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象。ⅢA型为炎症性CPPS，前列腺液（EPS）/前列腺按摩后尿（VB3）/精液中见多量白细胞（WBC）。ⅢB型为非炎症性CPPS，EPS/VB3/精液中WBC正常。

Ⅳ型前列腺炎（AIP）：无症状炎症性前列腺炎，特征为活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状。

三、中医病因病机

中医学认为、本病的病因病机可以概括为以下几个方面：

1.湿热挟瘀：饮酒过度，嗜食辛辣厚味，损伤脾胃，内生湿热，或外感湿热之邪，下注膀胱，蕴结于精室。湿热邪气蕴阻下焦，血行不畅，或素有瘀滞，湿热瘀血兼挟致病，而见小便不利、白浊滴沥、会阴疼痛。

2.湿浊郁结：久居寒湿之地、涉水之后，外感寒湿之邪，或脾肾虚寒，内生湿浊，下焦气化不利，而见腰膝寒痛、阴囊湿冷、小便淋漓。

3.气滞血瘀：情志不畅，抑郁伤肝，肝失疏泄，无以调达气机，或湿热、湿浊之邪阻遏气机，气机不畅，无以行血，致气滞血瘀，或由滞血阻碍气血，致使病情缠绵，表现为会阴刺痛、小便涩滞等、

4.肾虚血瘀：肾阴不足，相火偏炽，灼伤精血，致精少血滞，或肾阳亏虚，无以温煦，气血寒滞，瘀结下焦，致腰膝酸软、会阴涩痛。

临床上多以肾虚湿热血瘀兼挟致病，是本病的病机特点。

【西医诊断与鉴别】

一、西医诊断

（一）症状

慢性前列腺炎的主要临床表现，包括腰以下膝盖以上部位的疼痛、排尿异常和精神心理症状。Ⅳ型前列腺炎没有症状。

多数CP患者诉有腰、下腹、会阴、股内侧等部位的疼痛或不适，这种疼痛或不适的感觉往往是轻度和不剧烈，但症状间断发作，经常由于久坐、食辛辣或酒后、性生活后引起。

CP患者多数诉有尿频，以白天排尿次数增多为主，亦有少数患者夜尿频多。部分患者可有尿急、尿痛、尿不净、尿滴沥、排尿困难等，小便滴白也是较为常见的症状，少数患者可有射精疼痛、血精。

性功能障碍也是CP的常见表现，常有性欲低下、阳痿、早泄等。这些表现与CP本身的病理有关，已与精神因素有关。

绝大多数的CP患者，普遍存在精神方面的症状，由于疾病本身造成的直接苦痛，和过度关注疾病造成的不适，致使患者顾虑重重、情绪低落，甚或并发神经官能症，表现为失眠、头晕、眼花、乏力、萎靡，个别患者甚至会有滋事、自杀等极端行为。

慢性前列腺炎症状评分（NIH?CPSI）分为疼痛或不适症状评分、排尿症状评分和生活质量评分，总积分越高病情越重。通过CP患者填写问卷，可以对患者的轻重程度进行客观评价。

（二）体征

虽然患者可有多处部位疼痛，有排尿症状和滴白，但疼痛部位及外阴多数为明显异常体征。前列腺肛门指诊，前列腺腺体大小多数没有明显改变，两侧叶可能不对称，表面也可能不规则，质地较硬或不均匀，可有大小不同的结节。弹性或活动度可能正常，少数患者因腺体周围粘连固定而导致活动度下降。多数患者有轻度压痛，少数患者可能压痛较剧烈。

（三）实验室检查

1.尿液和前列腺液化验：多数CP患者，尿常规化验正常，白细胞在正常范围内，红细胞和尿蛋白阴性。前列腺液常规化验，白细胞＞10个/HP，卵磷脂小体减少，均提示可能患有CP。

细菌培养对于CP的分型诊断具有意义。Meares - Stamey四杯法培养是经典的细菌培养方法，采集标本前常规消毒尿道口，取初段尿10ml（VB1）、中段尿10ml、前列腺按摩液（EPS）、按摩后初段尿10ml（VB3），分别装于4支无菌容器内，对所有收集的标本进行细菌培养和菌落计数，并进行药敏试验。4杯标本均无细菌生长，可以诊断为非细菌性前列腺炎；VB1、VB2阴性，或＜3000菌株数/ml，而EPS或VB3＞5000菌株数/ml，可诊断为细菌性前列腺炎；VB2＞1000菌株数/ml，可以诊断为膀胱炎；如果EPS未能取出，可用VB3代表稀释100倍的EPS计算。由于四杯法培养操作繁琐，临床上实际应用者并不多，多以简化的两杯法（即PPMT法）代替四杯法。两杯法为对前列腺按摩前后的尿进行细菌培养，简便易行，临床上被更多采用。

前列腺液的性状，也有一定临床意义。EPS混浊，则提示CP可能。CP患者EPS的PH值可能升高（EPS的PH值正常值为6.3-6.6）。

如病情需要，亦可进行超声、X光平片等影像学检查和尿流率测定，必要时可以进行免疫学、组织学、膀胱镜、EPS乳酸脱氢酶和锌含量测定等检查。

二、鉴别诊断

由于很多疾病都有可能造成类似CP的症状，临床上必须排除其他疾病才能诊断CP，所以有学者形象地将CP诊断比喻为“垃圾桶诊断”。细菌培养不但可以鉴别细菌性和非细菌性CP，还对尿道炎、膀胱炎的鉴别诊断有意义。肛肠疾病、阑尾疾病、尿路结石、尿道狭窄、前列腺肿瘤、强直性脊柱炎等疾病的某个阶段，也可能表现为慢性盆腔疼痛或排尿异常，临床上应进行相应鉴别。

【中医辨证分型】

一、实证兼瘀

（一）湿热挟瘀

外感或内生湿热，注于下焦，阻遏气血，蕴结精室。表现为尿频、尿急、尿道灼热或涩痛、滴白、尿涩赤、腰腹或会阴刺痛或涩痛，可伴有阴囊潮湿、口苦咽干、大便干结或稀而难解、肛门灼热，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

（二）湿浊挟瘀

外感或内生湿浊内阻，下焦为湿浊所困，气血运行不畅，阻于精室。可见小便频数、混浊不清、尿后白浊、会阴冷痛，可伴阴囊湿冷、四肢寒凉、脘痞纳呆、恶心呕吐等，舌体庞大有齿痕、舌质紫暗、苔白滑或白腻，脉象沉紧或弦滑。

（三）气滞血瘀

肝失调达，气机不畅，无以行血，气滞血瘀，阻于精室。表现为小便不利、疼痛可至胸胁，伴有胸胁胀满、善太息、口苦不多饮。舌质紫暗或由瘀斑瘀点，脉弦或涩。

二、虚证兼瘀

（一）气虚挟瘀

劳倦伤脾、久病脾虚，或心肝气虚，无力行血，阻于下焦络脉。表现为小腹坠胀、空痛喜按、尿涩滞、余力不尽，可伴见少气懒言、面色枯黄或萎白等，舌体胖大紫暗，脉虚缓。

（二）阴虚挟瘀

肾阴亏虚，相火妄动，灼伤阴津，阻于精室。表现为小便频数或涩痛、下腹疼痛喜按、腰骶酸痛、会阴隐痛，可伴有遗精、头晕耳鸣、神疲乏力、形体羸弱，舌质红、舌体瘦小，苔少或无苔，脉细数。

（三）阳虚挟瘀

肾阳亏虚，命门火衰，无以温煦，虚寒凝滞，蕴阻精室。可见腰膝冷痛、外阴怕凉、小便频数清长、尿清冷，多伴有阳痿早泄、眩晕耳鸣、精神萎靡、畏寒肢冷等，舌质淡胖紫暗，苔白润，脉沉涩无力。

【中医治疗】

一、实证兼瘀

（一）湿热挟瘀

1.治法：清热利湿，解毒化瘀。

2.方药：八正散加减，酌加赤芍、王不留行、萆?等。

?蓄，、瞿麦、车前子、滑石、栀子、大黄、甘草、赤芍、王不留行、萆?、茯苓、生薏苡仁。

（二）湿浊挟瘀

1.治法：化湿祛瘀，分清降浊。

2.方药：萆?分清饮。

萆?、白术、车前子、茯苓、石菖蒲、黄柏、莲子心、丹参。

（三）气滞血瘀

1.治法：理气活血，通络止痛。

2.方药：少腹逐瘀汤加减。

赤芍、当归、川芎、五灵脂、生蒲黄、小茴香、延胡索、没药、川牛膝、泽兰、败酱草、王不留行。

二、虚证兼瘀

（一）气虚挟瘀

1.治法：补中益气，升阳举陷。

2.方药：补中益气汤加石菖蒲、郁金。

黄芪、党参、当归、白术、陈皮、升麻、柴胡、石菖蒲、郁金、甘草。

（二）阴虚挟瘀

治法：滋阴补肾，兼以化瘀。

方药：知柏地黄丸加丹参、生龙骨、牡蛎。

知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、淮山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、丹参、生龙骨、生牡蛎。

（三）阳虚挟瘀

1.治法：温补肾阳，兼以化瘀。

2.方药：金匮肾气丸加石菖蒲、郁金、丹参、益智仁、沙苑子、覆盆子。

肉桂、熟附子、山药、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、石菖蒲、郁金、丹参、益智仁、沙苑子、覆盆子。

【其他疗法】

一、针灸治疗

取穴以关元、三阴交、太溪、会阴穴为1组；中极、白环俞、足三里、阴陵泉、肾俞为1组。中等强度刺激，间隙行针15分钟，每天2次，每组上下午交替使用。7天为1疗程。

二、药物坐浴疗法

根据临床辨证分型，采用不同的坐浴药物。

1.肾虚瘀阻型：菟丝子、杜仲、山茱萸、生地黄、牡丹皮、赤芍药、当归、丹参、红花、黄柏各10g，水煎坐浴，每日1次，1次20分钟，30日为一疗程。

2.肾虚挟湿热、热毒者：菟丝子、杜仲、蛇床子、生地黄、苦参、黄连、车前子、泽泻、赤芍药、金钱草、败酱草各10g，水煎坐浴，1次20分钟，30日为一疗程。

3.以会阴等局部疼痛为主者：醋炙五灵脂、生蒲黄、延胡索、川牛膝、乌药、木香、川楝子、高良姜、白芍、生甘草各10g，水煎坐浴，1次20分钟，30日为一疗程。

另外，临床上尚有药物穴位注射、电针、离子中药透入、超声中药透入、中药灌肠等治疗方法，也被证明行之有效，可以适当选择。

【慢性前列腺炎血瘀证及活血化瘀研究进展】

CP的主要病理变化为前列腺腺管的炎症梗阻，造成前列腺腺管引流不畅，进而加重腺管的炎症梗阻，恶性循环，反复发作，造成CP缠绵难愈。腺管的引流不畅和梗阻，可能影响前列腺的血液循环，造成微循环障碍，发过来加重前列腺的慢性炎症，表现为会阴、睾丸、大腿内侧、下腹部、腰骶部等部位的慢性疼痛和尿频、尿急、尿分叉、尿滴沥、尿痛、射精疼痛、滴白等排尿排精症状，其病理特征符合中医学的血瘀证特征。临床上发病的病因病机不同，临床表现也不相同，可以因实邪致瘀，亦可因虚致瘀。瘀血阻滞的部位在下焦精室，不但经脉受阻，络脉亦为滞血所累。CP的瘀血表现在往往较为明显，多数情况下会与气虚、肾虚、肝郁、湿浊、湿热等共同致病，临床上以多种病因导致者居多，但血瘀往往会贯穿该病的始终。大量的基础和临床试验证实，活血化瘀的中药可以改善微循环和血管通透性改善血液流变学指标，促进炎症分泌物的排泄和吸收，改善和预防病灶周围组织纤维化，促进组织修复。