立体定向放射治疗内侧颞叶癫痫34例临床分析(中华放射医学及防护杂志2005年8月第25卷第4期)

立体定向放射治疗内侧颞叶癫痫

刘英伟 郑权 宫霄云

1997～2004年，伽玛刀治疗内侧颞叶癫痫34例，随访12～72个月，治疗效果良好。

　　一、临床资料

    1.一般资料　男19例、女15例，年龄8～47岁。内脏先兆（表现心悸、多汗和恶习呕吐及小便失禁等）、情感先兆（表现恐惧，儿童多见；暴怒、欣快及悲伤等，成人多见）、自动症（表现咀嚼、点头及肢体运动等）、意识障碍（发呆及反应能力降低多见，昏迷2例）、意识恢复正常时间>3min的、记忆障碍者分别为17、20、10、29、26和23例。家族史7例，5岁前有高热抽搐史23例。全部病例均有3年以上药物治疗失败史。吉化集团公司总医院神经外科刘英伟

    2.体格检查  锥体束2例，语言障碍20例（完全失语和不完全失语各为12和8例），记忆障碍23例（逆行遗忘16例，顺行遗忘4例），记忆错构和记忆恍惚各为1和2例。

    3.脑电图、磁共振检查  全部病例经磁共振证实，MRI显示30例单侧内侧颞叶T2像异常信号，海马、杏仁核体积缩小，同侧脑室颞角增大。5例胶质瘤，先天性发育异常2例，CA和AVM各1例；外伤性癫痫2例，表现局部胶质增生。经脑电图和MRI检查的病灶部位一致，均位于同侧。

    4.定位及治疗  以Leksell框架定位，经1.5T MRI薄层扫描，层厚2～3mm。在Gamma Plan 5.2系统上行伽玛刀治疗剂量规划，用B-23004型和智能化C型伽玛刀进行治疗。50%曲线覆盖病灶边缘，胶质瘤、AVM、CA、外伤性癫痫的周边剂量各为16～18Gy、18Gy、11Gy、14～16Gy，其余病例周边剂量18～25Gy，靶点为海马头、体部或杏仁核。2例胶质瘤患者在第一次治疗后12～17个月行二次伽玛刀治疗。 

二、结果  3例治疗后未发作，27例治疗后5～18个月发作先兆停止，平均9个月；治疗后7～21个月停止发作18例，治疗后24个月又有10例发作停止；3例胶质瘤明显改善，2例于治疗后14个月(此时肿瘤缩小2/3)、17个月再次伽玛刀治疗，1例15个月后行常规放射治疗；CA发作无改善，出现长时间脑水肿，有头痛、恶心症状。另2例胶质瘤无改善并因复发行手术治疗(病理Ⅲ～Ⅳ级星型细胞瘤)。总有效率91.18%：治愈28例，明显改善3例，无效3例。复查MRI显示：治疗后平均6个月出现靶区水肿改变，水肿逐步消退和消失时间为13个月后和18～24个月后；治愈病例中，治疗前显示的海马、杏仁核体积缩小和同侧脑室颞角增大未见明显变化，海马、杏仁核硬化萎缩本身并未改善。23例记忆障碍病例治疗后仅有2例记忆功能改善，AVM和胶质瘤各1例。无新发神经功能损害。

    三、讨论

1.内侧颞叶癫痫病理改变有萎缩、肿瘤、先天异常和外伤后改变。以海马病变最显著，占50～83%，表现海马硬化，有选择性的中间神经元成份丢失，其他神经元轴突异常发芽，硬化海马内及周围神经元重新组合与癫痫发作有关[1]。癫痫神经元对射线高度敏感，放疗后癫痫起动神经元数量明显减少、兴奋性降低，致痫灶产生放射性坏死，放电次数减少或消失、放电范围明显减小[2]。高热惊厥可导致内侧颞叶严重缺血、缺氧，形成瘢痕、硬化，是内侧颞叶癫痫最常见原因[3]。情感先兆、口腔自动症、记忆障碍，与杏仁核有关；逆行遗忘提示海马受累。语言障碍和记忆损害提示病变在优势半球[4]。MRI对海马硬化检出率达86～93%，可作为首选检查方式，海马、杏仁核的体积缩小可作为诊断的首选影像学指标。磁共振波谱分析显示NAA浓度和NAA/(胆碱+肌酸)比值下降[5]，也可提示诊断。

2. 伽玛刀治疗效果评价　Regis报道伽玛刀治疗16例，14例治愈、2例好转，治愈率87.5% [6.7]。本组总有效率91.18%。先兆停止平均9个月，癫痫发作停止平均13个月，此与复查MRI显示的平均在治疗后13个月水肿逐步消退一致。无效3例：2例胶质瘤复发行手术治疗(病理为Ⅲ～Ⅳ级星型细胞瘤)，另1例CA在治疗后无改善，形成顽固性癫痫。故此分析伽玛刀对高度恶性、呈广泛侵润生长的恶性肿瘤和由其引起的癫痫控制无效。CA常成为难治性癫痫的重要原因，有学者认为CA本身并不会放电，而是通过对周围脑组织的作用，使后者形成癫痫灶，沉积在脑组织中的含铁血黄素起主要作用[8]；而含铁血黄素是引起癫痫的主要原因：多数CA周围都存在含铁血黄素沉积的胶质环，随着多次的微量出血和红细胞溶解，释放的含铁血黄素逐渐沉积于周围脑组织中，引起胶质增生并引起自由基连锁反应形成癫痫灶；铁离子可引发并催化这一反应，最终点燃脑组织形成不可逆性癫痫。这种反复的慢性放电可形成长达数年、数十年的难治性癫痫[9.10]。同时因CA缺乏血管内皮细胞，伽玛刀治疗后未见明确瘤腔闭塞，仍有微量出血可能，因此伽玛刀对CA引起的癫痫未见明显疗效。另外，目前未见有关记忆功能改变的报道。本组病例治疗后癫痫消失，有记忆功能改善的仅有2例，AVM和胶质瘤各1例，前者明显改善，MRA显示2年后AVM完全闭塞，后者14个月后缩小2/3。其他病例海马、杏仁核硬化萎缩本身并未改善。因此判断伽玛刀治疗只能解决癫痫问题，但对久已形成的因原发萎缩性病变所带来的神经功能缺损无任何功能性恢复作用。2例改善病例只是继发性病变对海马、杏仁核区域的局限压迫，其正常供血和神经功能只是受到一定影响，并未产生海马区域的病理性改变，因此在继发性病变明显改善后，其记忆障碍也是可逆性的。

参考文献

1. Wieser HG. Surgically remediable temporal syndromes.in: Engel J,Jr. Surgical treatment of the 27

    (Suppl 1): epilepsies Second edition. New York: Raven Press,1993.49-63.

2. Malis LI, Rose JE, Kruger L, et al. Production of laminar lesions in the cerebral cortex by deuteron irradiatio

   n. In: Haley Tj Sniders. Response of the nervous system to ionizing radiation. New York: Academic Press,

   1962.359-368.

3. Shinnar S, Peilock JM, Moshe SL, et al. In whom does status epilepticus occur agerelated differences

    in children. Epilepsia, 1997. 38: 914-915.

4. Saint-Hilaire JM. Localizing and lateralizing value of epileptic symptoms in temporal lobe epilepsy.

    Can JNeurol. Sci, 2000, 27: S1-S5.

5. Lee DH. MRI techniques: bilateral findings and “normal findings”. Can JNeurol Sci, 2000, 27

    (Suppl 1):S38-S40.

6. Regis J, Bartolomei F, Metellus P, et al. Radiosurgety for trigeminal neuralgia and epileosy.Neurosurg

    Clin North Am, 1999, 10: 395-397.

7. Regis J, Bartolomei F. Gamma knife surgety for temporal lobe epilepsy.  JNeurosurgery. 2000, 93

   (Suppl 3): 145-146.

8. Little JR, Award IA and jones SC. Vascular pressures and cortical fiow in cavernous angiomas of

    the brain. Jneurosurg, 1990,73:555.

9.吴强,裘明德,袁治. 超氧化物歧化酶对实验性外伤后癫痫的作用.中华实验外科杂志,1992,9:81.

10吴强,袁治,袁赛琴,等.大脑皮质电泳FeCl3引起急慢性痫样放电的实验研究.中华实验外科杂

   志,1993,10:166.

　　　　　　　　　收稿：2004年7月17日     校对：2004年12月17日

作者：刘英伟，男，吉林省吉林市，副主任医师。从事神经外科和伽玛刀科工作14年，现主要从事功能性疾病的脑立体定向放射治疗(伽玛刀治疗)工作。