血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的护理

1　一般资料　本院2003年5月至2007年8月治疗颅内动脉瘤患者45例,全部病例均经CT、腰穿、CTA、全脑血管数字减影造影术(DSA)确诊。其中前交通动脉瘤11例,后交通动脉瘤23例，基底动脉顶端9例，颈内动脉分叉2例，男19例,女26例,年龄33~75岁,平均50±2.3岁。临床表现主要为头痛、呕吐,合并偏瘫者3例,其中13例有轻度意识障碍(嗜睡)。全组病例均采取EEC治疗,术中动脉瘤破裂者2例,术中采取弹簧圈填塞破口、脱水颅压、中和肝素等积极抢救措施后未发生再出血等并发症。吉林市中心医院神经外科刁文卓

 

    2　治疗方法　麻醉一般采用全麻，早期有3例病人局麻，因病有恐惧感，不配合，逐渐废弃^[2]。经股动脉穿刺插管后，行全脑血管造影，观察各血管走行及代偿循环情况及动脉瘤。置入导引导管，微导管在微导丝配合下送到动脉瘤腔内，选择直径与动脉瘤体相当大小的弹簧圈，按由大到小的顺序，沿微导管徐徐放入动脉瘤内,直到导管造影显示动脉瘤腔被弹簧圈充满,取出微导管。术毕穿刺部位加压包扎，术中肝素化的病人带动脉鞘，用无菌纱布覆盖回病房。

 

    3　疗效　全组病例通过心理护理、术前指导、术中详细准备、术后局部穿刺点和全身肝素化的护理观察及严密观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化,未发生脑疝和脑灌注压不足等并发症。随访6~48个月,1年后全组无再发SAH。

 

护理与体会

    1　术前护理

    1.1　一般护理与心理护理　保持病房环境安静、舒适，如有条件最好住在单独的病房，控制家属探视。从入院开始嘱病人绝对卧床休息,练习床上大小便,避免剧烈活动,保持大便通畅,予清淡易消化的饮食,必要时遵医嘱给予缓泻剂,防止用力咳嗽及用力大便,防止动脉瘤破裂^[3]。术前应做好病人与家属的解释工作，该病头痛较重，向他们说明头痛的原因及治疗方法，让他们了解手术过程,术前常规准备,介绍应用该手术治疗的成功病例,让病人和家属心里有数。减少不必要的恐惧心理,以配合手术顺利进行。

 

    1.2　病情观察　患者入院后即予24小时持续心电、血压监测,密切观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化,防止动脉瘤破裂或颅内压升高形成脑疝,严格控制血压(收缩压维持在160 mmHg以下) ^[4]。

 

    1.3　完善术前准备　完善各项实验室检查,手术前一天常规备皮、碘过敏试验,术前4~6 h禁食水，术前用药后备好病历及CT、CTA片等带入导管室。

 

    2　术中护理

    2.1　术中肝素化　对出血时间较长的、年龄比较大的病人一般要求肝素化。肝素开始剂量为1 mg/kg,静脉一次推注,因肝素半衰期为1 h,故第2 h继续要肝素化,用量为0.5 mg/kg,并随手术时间的延长以半量递减。也有一部分病人将肝素加入加压输液袋中持续静点。肝素化后要注意观察患者皮肤、粘膜有无出血倾向。监测凝血四项。

 

    2.2　导管内血栓的预防　连接Y阀上输液管到压力袋中的软包装生理盐水上,保持压力袋压力在40 kPa以上,让生理盐水始终保持持续滴注状态。更换生理盐水时通知手术医生,关闭输液管,避免负压使血液回流等。

 

   2.3　手术医生的配合　术中注视DSA显示屏上的景象,准确转递手术所需导管材料及物品,严格无菌操作,严密检测血压的变化,使血压控制在基础血压的最低点,如收缩压维持在13 kPa左右。当动脉瘤破裂时,应立即检测病人的瞳孔、呼吸、血压的变化。根据病情快速滴注甘露醇注射液,应用等量鱼精蛋白中和肝素。放置弹簧圈后造影复查确认弹簧圈进入动脉瘤内,载瘤动脉未受影响时即可解脱。当电解器上的指示灯显示已解脱时,勿关闭电容器,待台上医师确认解脱无误后关闭电容器,以免出现解脱假象,导致可脱性弹簧圈的游走。

 

    2.4　术中应注意病人的相关检测　接各种检测仪,检测生命体征、血氧饱和度,无创血压的检测设置在每15 min一次,持续氧气吸入。

 

    3　术后护理

    3.1　密切观察病情变化　术后去枕平卧,头偏向健侧,以防呕吐物误吸入呼吸道,持续心电、血压监测,密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化。穿刺部位加压包扎后予沙袋压迫8 h,防止伤口渗血,严密观察患肢足背动脉搏动及下肢温度、颜色和末梢血运情况,每半小时一次,观察局部有无渗血及血肿、淤斑形成。同时,下肢制动易形成深静脉血栓。应予患肢尤其是小腿下部腓肠肌处的环状按摩,力度以不引患者疼痛达到舒适为宜。

 

    3.2　留置鞘管的护理　由于患者肝素化，一部分病人术后常留置股动脉鞘管24 h。手术后协助医生用无菌纱布包裹穿刺部位留置鞘管,病人离开DSA后应绝对卧床休息,患肢制动24~48 h,注意足背部动脉搏动情况。注意防止鞘管折曲、滑落及位移等。拔管时做好患者心理护理、准备抢救药品,尽量减少患者心律失常、休克及动脉痉挛等并发症。拔管后局部按压20 min,绷带包扎24~72 h。

 

    3.3　药物治疗的观察与护理　为维持有效循环,防止血栓形成,术前、术中、术后常规使用尼莫同或尼莫地平,10~20 mg/24 h泵入,3~5滴/min,有效地防止和减轻脑血管痉挛的发生,用药过程中,严格控制血压。高压应控制在原血压的2/3,防止脑灌注压的不足,同时还应严格观察患者有无面部潮红、发热、多汗、恶心等不良反应。术后为防止血栓形成,给予肝素化治疗2 d (3000 U/h微泵注入),后口服阿司匹林25 mg/次,2次/d,随访8个月^[5]。要注意观察皮肤、粘膜有无出血倾向。

 

3.4　并发症的观察、预防及护理　①脑出血:血管内治疗过程中的动脉瘤破裂出血可以发生在动脉瘤闭塞之前的任何时候,故栓塞时应控制好血压和病人情绪,使患者处于安静的配合状态,减少出血的危险。护士密切观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压变化及肢体活动情况。②脑缺血:脑血管痉挛的观察及护理:SAH的并发症:如脑血管痉挛为17.5%,在术前、术中、术后均可发生,主要是由于血性脑脊液刺激以及微导管导丝和栓塞材料对血管壁刺激所致,也可因操作不当引起,如微导管位置过高,造成颅内血管痉挛。应严格观察,若出现低血压(收缩压<90mmHg)、低血氧(血氧饱和度<90%)、病人局部神经功能和意识状态发生变化(glosgow昏迷量表下降1分),则需注意脑血管痉挛发生^[6]。术前、术中、术后使用尼莫同、罂粟碱等解痉剂是防止血管痉挛的有效方法。术中术后给氧,术后注意观察病人意识、瞳孔、血压、血氧饱和度、肢体活动等变化。③脑血管栓塞:主要是由于瘤内血栓脱落或栓塞材料脱落栓塞血管所致,病人出现血压上升、瘫痪、昏迷等,应备好溶栓药物如尿激酶等。如使用了尿激酶,术后24 h后使用抗凝药物,如速避凝针皮下注射、肠溶阿司匹林口服,以防血栓形成,同时予低右+丹参静滴以扩容。在使用抗凝药物期间,每周监测凝血时间两次,严格观察病人的出凝血情况,如出现出血凝血时间延长、拔针后针眼血流不止,皮肤大片淤斑等出血倾向,应及时报告医生及时处理,停止抗凝药物或用鱼精蛋白1:1对抗。④外周出血的护理术后严密观察伤口局部有无渗血和出血。注意皮肤粘膜其他脏器有无出血倾向,术后穿刺局部加压包扎,用沙袋压迫止血,穿刺下肢制动24h,以防穿刺部位出血和血肿。观察穿刺侧肢体足背动脉搏动、皮肤颜色和温度、肢体末端血循环的变化,注意腹部的情况,严格交接班,发现异常及时报告医生处理。

 

    3.5　出院指导　出院时告诉患者注意休息,保持良好心态,避免进食刺激性食物,保持大便畅通,高血压患者应特别注意气候变化,规律服药,将血压控制在适当水平,切忌血压忽高忽低。一旦发现异常应及时就诊。半年内避免参加剧烈运动及危险性工作。出院后安医嘱继续服用抗凝药物,专科门诊随访。3~6个月后复查DSA。