整形外科---作者:肖志波

整形外科从最初设想的形成到完整诊疗体系的构建，从基本的仪器、器材的凑合到先进完整设备的供应和改进，从个别病例的治疗到全身各系统畸形的矫正，持续了约几百年。随着人们医疗水平的提高，从1990年以后，整形外科，特别是美容外科迅速发展壮大。目前完全可以说整形外科已经独立成为一个外科学的三级学科。循证医学强调以证据为基础，在临床诊疗过程中，对疾病的诊治决策要建立在科学依据的基础上。要求临床医生把临床技能与所获得的医学最佳成果有机结合起来。医生要善于查证和评估医学文献，应用符合逻辑的方法证明、评估医学证据。整形外科的特点是强调利用手术的方法修复畸形、恢复患处的外形和功能。然而手术会给病人带来一定的痛苦和医疗费用的增加。如果手术效果不好，则增加病人的痛苦，极大地浪费医疗资源。因此对外科手术进行科学的评价意义十分重大。以往的临床证据常来自手术者的个别经验，但是随着循证医学的发展，人们对临床证据的评价已经不能仅仅局限与此，必须采用流行病学的标准。哈尔滨医科大学附属第二医院整形外科肖志波

一 整形外科医生学习循证医学的意义在传统的外科临床时代，医生根据自己或者其他人的实践经验，以及高年资医师的指导，教科书和医学期刊零散的报告为依据处理病人。这种以经验为依据的临床医疗模式是不系统、不充分的，甚至可能对病人是有害的。另一方面一些真正有效的方法，因为临床医生不知道而得不到广泛推广。正是在此基础上提出了循证外科的概念：就是将外科疾病的病因、诊断、治疗、预后、危险性以及经济负担等进行科学全面的分析评价，从而形成科学证据，直接为外科临床实践、科研、教学以及卫生决策提供信息和指导原则。目前普遍的现象是：整形外科医生在医疗实践中根据自己的经验和直觉，以及权威的参考书或者权威的医学前辈的观点来处理病人，也有人根据动物实验的结果进行推理。而事实上，这些经验往往可能是片面的、甚至是错误的。规范的整形外科要求我们对病人的诊治具有合理性、客观性，要求有健全的临床评价机制。应用循证医学的观点和方法能够提高诊治的效率，节省时间，降低消耗。克服“经验的整形外科”的局限性。避免某些疗法根本无效、甚至有害却被长期应用；有些疗法虽然有利却长期被废弃不用。某些医学研究已经有正确答案却仍进行研究。这样就浪费了人力、物力、财力，不能充分利用医学资源。循证医学对整形外科实践的作用是可以节约费用，提高医疗诊断效率、减少不必要的工作步骤、取消低效率的操作。更新知识结构需要循证医学。知识老化是目前科学迅速发展的必然产物。从离开校园的时候开始，我们所学的知识和技能就已经含有过时的成分，这就要求医生必须重新学习、充电。然而面对数以万计的知识载体，要从中发现有用的知识成分是极其困难的。因此整形外科医生必须利用循证医学现有的数据库，更新知识结构，更好地为临床实践服务。循证医学有可能解决整形外科的争议性问题。整形界目前有很多问题存在争议，要使这些争议性问题得到妥善解决，就必须拿出令人信服的公认的证据。而这些证据的取得必须依靠循证医学的方法。

二 整形外科医生怎样应用循证医学

1 整形外科医生要在临床实践中应用循证医学 循证外科作为循证医学的一部分，其诞生至今不过十余年。外科医师在自己的临床实践中应用循证医学还有很长的路要走。目前仅有15%的外科医生在工作中使用因特网，其中不到3%的外科医生使用Cochrane图书馆。并且他们不太懂什么是系统评价、什么是Meta分析。甚至在循证外科发展过程中，有些人认为循证医学干扰了病人的独立和医生的自主权，对其在临床实践中的可行性产生怀疑。但是实践证明循证医学本身是科学、规范、可操作的体系，目前循证医学的理论和观点正逐步走向成熟。例如肘管综合征应用循证医学证据：肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟处受到卡压产生其支配区域感觉异常与运动障碍，甚至手内肌萎缩等症状，临床上经常用肘管减压、尺神经松解手术治疗。尺神经松解后需要前置，可放在肘前皮下、肌肉下、肌肉内三个位置。何种位置效果最好，文献报道各有争论。各作者都有自己的临床实践病例的疗效证明，这时就要对治疗的病例具体分析。尺神经经肘前皮下前置，手术简便，术后神经功能恢复快，尤其适用于肥胖患者；肘前肌肉下前置，则适用于瘦的患者以及肘前有疤痕存在者。皮下于肌肉下，二者的效果差不多，有效率86%。置于肌肉内前置，优良率也有82%，但是术后疤痕致密形成，必须无损伤操作。医生喜欢选择自己最熟练的手术操作。由此可见应用循证医学能够客观地进行疗效评价。循证医学在临床实践中应用能够帮助医生和病人选择适宜的治疗措施，从而改善病人的结局。为此我们在临床上要做到：确定和指定需要解决的临床问题；选择和收集所有的高质量的临床实验研究；系统评价研究结果：就是用科学的方法筛选出合格的研究，进而进行综合分析和统计学处理，形成循证推荐报告；将循证推荐报告应用于临床实践，并获取反馈信息；根据反馈信息修订推荐报告；指导临床决策。总之，循证医学不是一门难以实践的科学，许多临床医生在平时的工作中都不自觉地实践着循证医学，我们需要的仅仅是将这些不自觉的方法理论化和系统化。我们可以针对临床病人存在的具体问题，全面收集已经有的循证医学证据。然后结合自己的临床经验和病人的特点，严格评价获得的证据，最后再将评价结果应用于临床实践，及时反馈近、远期疗效。

2整形外科医生要在科学研究中应用循证医学 当前的医学已经进入了一个知识爆炸的信息年代。医学领域，包括我们整形外科领域的新理论、新技术、新方法、新药物层出不穷，日新月异。因此我们在科学研究中要坚持有所为，有所不为。科研的主要任务是通过实验为解决临床整形外科的实际问题提供基础研究资料，寻求科研领域突破。我们所面临的最大问题是如何更有针对性、更规范、更经济地开展科研工作，节约科研经费。缩短基础科研结果向临床应用转化的时间，解决问题的最有效的方法就是依靠循证医学。科研选题既要在基础理论领域有所创新；又要利用贴近外科的独特优势更好的瞄准临床实际问题。循证选题的基础是确定要解决的临床问题。对偏重于基础研究方向的外科选题，创新和突破最重要；文献查新应该选择引领科学前沿数据库。如：Medline、EMBASE、Cochrane图书馆等，获取最佳文献。在优秀的数据库中，我们找到的文献比较可信。这对于我们节约人力耗费十分有意义。针对具体临床科研问题，应用循证医学的原理和方法，查新和查证相关文献有利于提高实验设计的科学性、实用性和经济性。

三 应用循证医学的困难所在经验医学模式在医生和患者的头脑中根深蒂固。现在许多医护人员还是迷恋临床经验，忽视循证医学证据。每个外科医生都非常重视自己的手术经验，因为这些经验是经过日日夜夜的辛勤劳动换来的，来之不易，非常宝贵。我们也承认所谓的临床经验中有很多非常宝贵、值得珍惜、总结的精华内容。但是我们也必须看到经验总结中不可避免的存在非科学部分内容，所以我们不能过分依赖临床经验，应该以证据为基础取出其中科学的部分，剔除不符合科学的内容。循证医学是以事实、证据为准绳，凡是与此不符合的“经验”都应该屏弃。循证医学要求临床经验的证据必须准确可靠。例如有些医生用自制的中草药敷贴伤口，依靠所谓的经验处理外伤。循证医学就是要克服这种错误；就是要向主观臆断的经验挑战，剔除经验中的不合理因素，提升经验的品位，使经验与科学相一致，变为科学的经验。循证医学可以使我们少走弯路，科学的利用前人的经验，作为一名外科医生，应该学好循证医学；并且在实际的科研与临床过程中应用它。