高位腰椎间盘突出症的临床特点及术式选择_专家库

姜永庆副主任医师 医院：哈医大二院科室：脊柱外科

高位腰椎间盘突出症的临床特点及术式选择

摘要:目的探讨高位腰椎间盘突出症的临床特点，诊断及手术方式的选择。方法 42例高位腰椎间盘突出症患者术前均行X线检查，部分行脊髓造影、CT、MRI及肌电图辅助检查，患者均有较大的严重腰痛症状并均行手术治疗。行植骨融合术2 例，切除患侧椎板外半和椎间相应关节突；行对侧椎板关节突间植骨融合2例，行后路半椎板和一侧小关节切除USS 植入，椎间融合2例，余采用常规手术内固定。结果全部随访1~3年,平均1年8个月。发生并发症5例，脑脊液漏3例，术中硬脑膜破裂，马尾神经损伤2例。疗效评价参照Nakano et al ^[1] 腰腿病疗效评定标准以及stauffer标准^[2]评价疗效，优35例,良5例,差2例, 优良率为95.2%。结论高位腰椎间盘突出症的临床表现复杂，手术入路应根据上腰椎的解剖特点及影像学显示椎间盘突出的部位决定手术方式。哈尔滨医科大学附属第二医院脊柱外科姜永庆

关键词：腰间盘突出症；内固定；脊柱融合术

Clinical characteristics and select surgical treatment method for upper lumbar disc herniation JIANG Yong~qing, DONG Da~ming, WANG Yan~song.（ Dept of Spine Surgery ,the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University ,Harbin, Heilongjiang 150086 ,150086）

Abstract ： Objective To explore the clinical characteristics and how to diagnose and treat the upper lumbar disc herniation. Methods The 42 patients of upper lumbar disc herniation with Notable low back pain were under gone with X-ray test and part of them also with intraspinal Angiography, CT, MRI and EMG before surgery treatment. 2 cases with bone graft fusion were Resected lateral part of lesion vertebral lamina and process;2 cases were treated with contralateral interanticular process and vertebral lamina bone graft fusion; 2 cases with intravertebral fusion were treated by laminectomy and arthrectomy of one side by posterior route and USS implantating; Others cases were routine internal fixation. Results All patients were followed up for 1~3 year，1.8 on average . The evaluation of efficacy was according to the standards by Nakano et al ^[1]and stauffer^[2]. The results were excellent in 35 cases, good in 5 and fair in 2. 5 cases with complication, there were 3 cases with leakage of cerebrospinal fluid and 2 cases with cauda equine injury. The excellent and good rate was 95.2%. Conclusions The clinical manifestations of upper lumbar disc herniation are complicated The approach of operation should be determined by the features of upper lumbar vertebrae anatomy and the site of herniation discs according to radiograph.

Key words : lumbar disc herniation ;external fixation ;spinal fusion

高位腰椎间盘突出症由于临床表现比较复杂，常常复合低位腰椎间盘突出症，因此容易造成漏诊、误诊以及治疗效果不佳。2004~2007年我院共收治高位腰椎间盘突出症42例，根据突出部位和类型采用不同手术方式，取得了满意的临床效果。

1 材料与方法

1．1病例资料本组42例，男28例，女14例，年龄21~58岁。突出间隙：L_1~26例，L_2~35例，L_3~418例，L_2~3和L_3~4双间隙突出2例，L_3~4和L_4~5双间隙突出6例，L_3~4、L_4~5和L₅S_l3间隙突出2例。突出类型：后外侧型34例，中央型突出6例，极外侧型2例。病程3d~6年。反复发作13例，双下肢全瘫痪者2例。腰椎正、侧位X线片示：脊柱侧弯17例，腰椎生理弧度消16例，腰椎退变21例，假性滑移4例。脊髓造影共14例，多为早年病例，

作者单位：哈尔滨医科大学附属二院脊柱外科, 黑龙江哈尔滨 150086

作者简介：姜永庆，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱外科研究

其中完全梗阻1例，不全性梗阻13例。CT检查共19例，其中中央型突出2例，极外侧型突出2例，后外侧型突出15例。伴有椎管狭窄3例，其中黄韧带肥厚1例，突出髓核钙化2例。MRI检查共13例，其中单一间隙突出7例，2个间隙突出6例，肌电图检查共12例，其中运动电位减少9例，双下肢3例，单下肢6例。3例未发现异常。

1．2 治疗方法 42例患者均行手术治疗。6例L_1~2间盘突出患者中2例中央型椎间盘突出者经侧前方手术，并同时行植骨融合内固定手术；其他4例只有一侧下肢症状的患者行后路半椎板和一侧小关节切除术，其中2例行USS系统植入植骨融合术、2例切除患侧椎板外半和椎间相应的关节突；切除患侧椎板外半和相应关节突，2例者主要为上半部分关节突，暴露硬膜囊侧缘，暴露L₁神经根并保护，这时可从椎管外侧进入椎间隙后外方，切除突出的椎间盘组织，可完全不扰动圆锥，行对侧椎板、关节突间植骨融合(植骨源来自咬除的椎板和关节突)。其它的患者都行常规后路半椎板或开窗摘除突出的椎间盘，1例伴有腰椎不稳和2例体重较大的患者进行了内固定手术。

2 结果

42例均获随访，时间1~3年。参照Nakano et al 腰腿病疗效评定标准以及stauffer标准评价疗效。优：腰腿痛完全消失(> 90% )，恢复日常工作，35例；良：腰腿痛大部分消失(70%~90%)，可参加日常工作，腰腿部活动功能受到一定限制，5例；可：腰腿痛部分消失(30%~69% )，可勉强参加日常工作，腰腿部活动功能受到限制，需要服用镇痛药物，无；差：腰腿痛未消失或加重或轻微好转(0%~29% )，不能参加日常工作，腰腿部活动功能明显受到限制，常需要服用镇痛药物，2例。

本组发生并发症5例，其中脑脊液漏3例，术中硬脑膜破裂，拔除引流管、停脱水剂等治疗后症状消失；马尾神经损伤2例。

3 讨论

3.1 高位腰间盘突出症的临床特点 患者多有较严重腰痛症状，范围比较大。在病变间隙棘突间侧方有局限性压痛点，有时范围较大或压痛不明显。此外可有下腹部、腹股沟区或大腿前内侧及小腿前侧疼痛。感觉减退的范围可累及腹前、小腿内侧或整个下肢，个别甚至可达脐平面。肌力改变表现为伸膝无力、可有股四头肌萎缩、小腿背伸肌、腓骨肌无力等。膝反射往往减弱或消失，股神经牵拉试验阳性，对高位腰椎间盘突出有重要诊断价值，直腿抬高试验亦可呈阳性，其机理L₄神经根直接参与坐骨神经被牵拉致痛，当L _3~4椎间盘突出偏向中央，可压迫即将发出的L₅神经马尾部分。高位腰椎间盘突出所致的括约肌功能障碍发生率明显高于低位腰椎间盘突出。本组有2例发生小便障碍。

3.2 高位腰间盘突出症的术式选择 本症的治疗在于早期确诊、及时手术，以免发生截瘫后因神经受急性挤压损害而难以完全恢复。因上腰部椎管容量相对较小，神经受压后缓冲余地小，几乎不能自行缓解。对于神经根损伤严重，高度怀疑髓核破入椎管，中央型椎间盘突出并椎管狭窄者应尽早手术治疗^[3]。适应证应较低位腰椎间盘突出症适当放宽。笔者认为：① 手术入路应根据上腰椎的解剖特点及影像学显示椎间盘突出的部位决定。② L_1~2神经根周围有韧带附着，牵拉移动范围小，同时该部位靠近脊髓圆锥，过度牵拉可引起圆锥及马尾神经损伤。因此，对于L_1~2中央型椎间盘突出症，应选择经腹膜外侧前方入路行间盘切除椎体间植骨融合术。但对于侧方型间盘突出可以选择后路手术，切除一侧小关节，保留棘突和对侧椎板同时作植骨融合手术。③ L_2~3椎间盘突出症，可视情况选择前路或后路手术。MRI显示的脊髓圆锥的位置在L₁椎体下缘，椎间盘为后外侧型突出时，选择后路手术，如为中央型突出时，则要选择前路手术;如MRI显示的脊髓圆锥的位置偏下，在L₂椎体或L₂椎体下缘处，则要选择前路手术。后路手术时，要选择半椎板或全椎板切除髓核摘除术，术中要切除部分关节突，将椎板骨质多咬除些，充分暴露,避免神经拉钩的硬性牵拉^[4]。④ L_3~4椎间盘突出症，选择后路手术。尽量采用开窗减压术，保护脊柱稳定性，防止医源性腰椎滑脱和瘫痕性椎管狭窄的发生。⑤ 后路手术时，如发现神经根松弛，触诊硬膜囊紧张或有硬韧性包块，或摘除髓核后压缩的硬膜不膨起，硬膜囊与椎管前壁有严重粘连时，应行全椎板切除，并切开硬膜囊检查。⑥ 合并椎管狭窄者务必扩大减压以保证手术疗效，减少一次手术，扩大范围应以上下椎管无卡压，硬膜囊充盈良好，恢复搏动为宜。⑦ 对于合并有低位腰椎间盘突出症者，则根据情况，在同一切口内向下延长或另作切口行髓核摘除。⑧ 术前常规定位以防漏切误切。