- APRI和Forns指数对慢乙肝肝纤维化的诊断价值
- 作者:蒋忠胜|发布时间:2009-01-21|浏览量:2488次
肝组织病理学检查是诊断肝纤维化的“金标准”,然而,其作为一种创伤性检查方法,有潜在的并发症,不易被患者所接受,不能动态观察病情的进展及疗效[1]。近年来,联合使用多项血清学指标和临床指标建立无创诊断模型以判断纤维化程度逐渐成为一种趋势。天门冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数(APRI)[2、3]和Forns指数[4、5]是近年来国外用于诊断慢性丙肝肝纤维化程度的无创诊断模型。本研究把这2个模型应用于我国慢性乙型肝炎,旨在验证其诊断慢乙肝肝纤维化程度的临床价值。广西医科大学第五附属医院感染病科蒋忠胜
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年6月至2008年3月期间在我科住院的慢性乙型肝炎患者172例,诊断符合2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》[6]。患者入选前乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝病毒(HBVDNA)阳性持续时间至少6个月,年龄平均35(15~68)岁,男性133例,女性39例,无抗病毒药物和抗肝纤维化药物治疗史,排除合并有甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染。所有患者均接受肝组织病理学检查,并留取血清做相关指标检测。患者的临床和生化指标均在行肝活检当天或前一天采集和记录。
1.2 方法
1.2.1实验室检查 γ-谷氨酰转移酶(GGT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆固醇(Tch)的测定采用全自动生化分析仪,血小板(PLT)的检测采用全自动血细胞分析仪。
1.2.2 组织学检查 术前常规化验后,如无禁忌症,则在患者签署肝脏穿刺活检知情同意书的情况下行肝脏穿刺术。在B超多普勒定位引导下用19G一次性肝脏穿刺针或普通肝脏穿刺针进行常规1秒钟穿刺活检法抽吸活检,要求取材肝组织长度在1.5cm以上,10%甲醛固定,肝组织经固定、脱水、石蜡包埋、切片后按常规操作进行苏木素-伊红染色。肝纤维化分为五期即SO:无纤维化;S1:汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化;S2:汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留;S3:纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化;S4:早期肝硬化[6]。由2位病理医生盲法独立读片,如诊断不一致时进行重复读片以达成共识。
1.2.3 计算方法:APRI=AST(ULN)/PLT(109/L)×100[2、3];Forns指数=7.811-3.131×logePLT(109/L)+0.781×logeGGT(U/L)+3.467×loge年龄(岁)-0.014×Tch(mmol/L)[4、5]。
1.3 统计学处理 使用SPSS13.0进行统计学分析。计量资料以 x 土s表示。按肝纤维化分期设定3个判定点,把肝纤维化分成无或轻度肝纤维化(S0-S1期)、显著肝纤维化(S2-S4期)和肝硬化(S4期)。对每个判定点以肝活检病理分期为金标准绘制受试者工作特性曲线(ROC),计算曲线下的面积(AUC),找出ROC曲线上敏感度(SN)和特异度(SP)相加最大时对应的最佳诊断值,计算其阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。以P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝组织病理检查的结果 172例患者中无或轻度肝纤维化者有29例(17%),显著肝纤维化者143例(83%);肝硬化者25例(15%)。肝纤维化不同分期的APRI和Forns指数见表1。肝纤维化分期与APRI的相关系数(rs)=0.312(P<0.01),肝纤维化分期与Forns指数的相关系数(rs)=0.315(P<0.01)。
表1:不同肝纤维化分期的APRI和Forns指数的比较
肝纤维化分期 |
例数 |
APRI |
Forns 指数 |
S0 |
13 |
0.68±0.56 |
6.80±1.86 |
S1 |
16 |
0.66±0.39 |
6.44±2.25 |
S2 |
43 |
0.74±0.74 |
6.23±1.67 |
S3 |
75 |
1.38±2.35 |
6.84±2.16 |
S4 |
25 |
2.58±4.36 |
8.97±1.96 |
2. 2二个模型对预测肝纤维化程度的ROC曲线分析
ROC曲线分析显示APRI和Forns 指数诊断显著肝纤维化的AUC均小于0.7,诊断肝硬化(S4)的AUC均大于0.7;APRI诊断肝硬化的SN80%,SP74%,PPV34.5%,NPV95.6%;Forns指数诊断肝硬化的SN92%,SP63%,PPV29.9%,NPV97.9%(见表2)。
表2:APRI和Forns 指数诊断肝纤维化程度的分析
肝纤维化分期 |
模型 |
最佳诊断值 |
AUC |
95%可信区间 |
P值 |
SN(%) |
SP(%) |
S2-S4 |
APRI |
0.89 |
0.595 |
0.489-0.701 |
0.108 |
34 |
86 |
Forns指数 |
5.4 |
0.565 |
0.451-0.679 |
0.272 |
78 |
41 | |
S4 |
APRI |
1.08 |
0.786 |
0.711-0.861 |
0.000 |
80 |
74 |
Forns指数 |
7.03 |
0.817 |
0.721-0.913 |
0.000 |
92 |
63 |
3 讨论
肝纤维化是各种不同慢性肝病的共同病理学基础,是慢性肝炎进展为肝硬化的必经阶段 [7],但肝纤维化是一个可逆的过程,早期诊断及治疗可以逆转[8]。长期以来肝纤维化的诊断依赖于肝活检,这种创伤性检查具有许多明显不足,如具有创伤性、难以反复活检、有一定的并发症等[4、9]。近十多年来国外建立了多个肝纤维化非创伤性诊断模型,APRI和Forns指数就是其中二个所需指标相对简单的模型。
APRI是美国Wai等于2003年提出的肝纤维化无创诊断模型[2、3],其预测肝纤维化(F0-2)和肝硬化(F5-6)(Ishak病理分期)的AUC分别是0.89和0.94。Leonardo等的研究了203例慢性丙肝患者,显示APRI预测显著肝纤维化的AUC为0.81,当APRI<0.4时预测F0-1的NPV为93%,APRI≥0.95时预测F2-4的PPV为66%,利用这二个诊断值可以使52%的患者避免肝活检[10]。APRI的优势是指标极其简单,仅含2项临床常用的指标,易于临床应用。本研究结果显示肝纤维化分期与APRI的相关系数为0.312,这说明APRI与肝纤维化分期有一定的相关性;肝纤维化S4的APRI高于S0/S1/S2/S3,ROC曲线分析显示其AUC为0.786,肝纤维化分期达到S4的SN为80%,SP为74%,当APRI<1.08时,绝大部分患者未达到肝硬化程度(NPV95.6%),说明APRI对诊断患者是否达到肝硬化有较好的临床价值;但是显著肝纤维化的AUC小于0.7,说明APRI对S1、S2和S3不能很好地区分,APRI对预测显著肝纤维化的诊断意义不大。其原因可能是由于AST既反应肝纤维化程度,又反应肝脏的炎症,PLT计数在轻微肝纤维化和显著纤维化之间有较大的重叠,而且未纳入其他重要的临床因素(如年龄等),所以APRI的诊断价值有限。
Forns 指数是西班牙Forns等于2002年提出的包括年龄、GGT、Tch和PLT等4个指标的肝纤维化无创诊断模型,并对预测有无显著的肝纤维化(Scheuer病理分期:S0-S1和S2-S4)确定了2个临界值:4.2和6.9。Forns指数<4.2表示无显著肝纤维化的NPV为96%,SN94%,SP51%,Forns指数>6.9表示有显著肝纤维化的PPV为66%,SN为30%,SP为95%,AUC达到0.81,以这二个切断值为界,其准确度达到51%,可以减少40%的患者免去肝活检的必要 [4、5]。本研究结果显示肝纤维化分期与Forns指数的相关系数为0.315,这说明Forns指数与肝纤维化分期也有一定的相关性。肝纤维化S4的Forns指数也高于S0/S1/S2/S3,ROC曲线分析显示其AUC达到0.817,肝纤维化分期达到S4的SN为92%,SP为63%,当Forns指数<7.03时,其NPV达到97.9%,说明Forns指数也对除外肝硬化有很好的临床价值;同样,Forns指数对显著肝纤维化的AUC也小于0.7,说明Forns指数对肝纤维化S1、S2和S3也不能很好地区分,Forns指数对显著肝纤维化的诊断也无临床价值。其原因可能是这可能与研究入选时只有1/4的显著肝纤维化病例有关。
综上所述,APRI和Forns指数与肝纤维化分期均有一定的相关性,可以用于评估慢乙肝患者是否达到早期肝硬化的程度,但对肝纤维化S1、S2和S3的区分能力有限。
[参考文献]
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