CRT-D植入进展

       心衰和心脏性猝死目前已成为人类健康的杀手，每年约有400 万人受到心衰的折磨，尽管各种药物的应用已使慢性心衰患者的生存期及生活质量得到较大改善，但心功能严重的患者预后仍很差，1年死亡率高达50 %以上，5 年存活率与恶性肿瘤相当。严重心衰患者中约有30%的患者存在心脏收缩不协调。心脏再同步化治疗（CRT）是最近10余年心衰治疗的最大进展之一，它可以纠正患者的这种收缩不协调状态，降低二尖瓣返流，提高射血分数，从而改善血流动力学，减轻症状，逆转心脏重构，延长寿命。CRT治疗心衰已获得大量的循证医学证据，采用CRT技术治疗心衰患者的死亡率比单纯药物治疗降低51％，同时使心衰患者的住院率下降29％，带有除颤功能的“D”装置也能准确识别室速或室颤，并及时进行抗心动过速治疗或电除颤，有效防止心脏性猝死发生。河南省胸科医院心内科范卫东

       在2010年欧洲心脏病年会(ESC)上，Kenneth Dickstein教授报告了心室同步化起搏器/心室同步化起搏-电复律除颤器(CRT-P/CRT-D)植入的最新观点，对2010年欧洲指南的更新作了解读。对NYHA心功能分级III～IV级的心力衰竭(HF)患者，对心功能状态良好，预计生存期1年以上的，应该植入CRT-D治疗，对合并完全性左束支传导阻滞(CLBBB)的具有最强的适应症，但是左心室扩大不能作为CRT-P/CDT-D绝对的适应症条件。对于具有常规心脏起搏适应征的HF患者，如果NYHA心功能III~IV级，QRS间期≥120ms，LVEF≤35%，应该作为CRT-P/CRT-D植入的I类适应症，证据级别A。

      此次指南更新有一个重要内容，就是对于NYHA心功能分级II级的HF患者，如果QRS间期≥150ms，LVEF≤35%，窦性心律，经过了最佳药物治疗的基础上，可以作为CRT-P/CRT-D植入的Ia类适应症，A级证据。

对于心房颤动(AFi)的HF患者，AFi是影响CRT-P/CRT-D心衰治疗效果的心律失常，而临床上的HF患者的AFi发生率较高。据报道，大约20%的HF患者合并永久性AFi。对于永久性AFi患者植入CRT-P/CRT-D后应该有≥95%的起搏以保证心功能获益。由于对永久性AFi患者心房起搏的丧失，双心室同步化起搏至关重要，如果起搏比例较低，则CRT-P/CRT-D不能很好地发挥治疗HF的作用。因此，对永久性Afi的HF患者施行房室结消融以保证较高比例的双心室起搏是十分必要的。

     但是，CRT-P/CRT-D治疗指南还有许多问题没有答案，例如完全性右束支传导阻滞(CRBBB)、LVEF>35%、NYHA心功能I级以及二尖瓣关闭不全的HF患者是否应该进行CRT-P/CRT-D治疗?对于具有心室同步化治疗指征的HF患者，如何决定采用CRT-P治疗，还是采用CRT-D治疗?如何达到A-V间期(房室同步化)和V-V间期(心室间同步化)的最优化?如何预知心室同步化治疗反应不佳的HF患者以及如何处理反应不佳的HF患者?这些都是期待进一步临床研究给我们答案的。但是，对于HF患者具有CRT-P和ICD指征者，应该尽可能选择CRT-D治疗，降低HF患者的心脏性猝死发生率。

    那么，人们不禁要问，对于ICD而言，是否所有的LVEF≤30%的患者都应该植入ICD呢?是否对这部分QRS≤120ms的HF患者植入ICD就已经足够了呢?在2010 ESC会议上，来自意大利的Maurizio Gasparini教授认为，不论是根据临床循证医学的证据和资料，还是处于伦理学的考虑，对于LVEF≤30%的HF患者，均应该植入ICD以降低猝死的发生。

    Angelo Auricchio教授在2010 ESC会议上作了窄QRS波HF患者流行病学和临床结果的报告，对宽QRS波HF患者进行CRT-P/CRT-D治疗时对QRS波群时限做了定义。他认为，将QRS间期<120ms者定义为正常QRS间期;将QRS间期<150ms者定义为窄QRS间期;将QRS间期<150ms，但是QRS间期≥120ms的定义为不正常的QRS间期;将QRS间期≥150ms的定义为宽QRS间期。研究结果显示，随着QRS波时限的增加，HF患者的临床事件明显增加，生存率明显降低。但是根据这样的定义，与我们临床上传统的QRS波群时限的定义发生了冲突，也与心室同步化治疗的概念缺少了一致性。在临床上如何评价和应用这样一个流行病学概念，也有待进一步的临床研究。

    尽管2010 ESC会议上公布和解读了HF患者CRT-P/CRT-D指南的更新，提出了新的QRS时限概念和LVEF≤30%的HF患者均应该作为ICD植入指征的观点，但是HF患者CRT-P/CRT-D/ICD的临床植入中的问题还远没有解决，期待不断的循证医学研究，给我们提供新的证据和指南。