-
- 茅宝山主任医师
-
医院:
上海市闸北区中心医院
科室:
儿内科
- 发热家长须知
- 过敏孩子特别要注意支原体感染
- 重提肺炎支原体感染的问题
- 再次讲座通知
- 重要通知
- 再次呼吁医患加强合作
- 舍和得的关系
- 重视肺炎支原体感染
- 什么叫“看病”
- 再谈医患交流的重要
- 注意慢性咳嗽的正确诊治
- 重视支原体感染
- 一种新的儿科就医模式
- 医患合作共同战斗,解决慢性咳嗽...
- 为什么哮喘病人最好和一个医生建...
- 友谊提醒
- 转载丁香园博客文章“儿科医生中...
- 远离尘螨从床上用品做起
- 孩子哮喘:不必太担心,时刻要留...
- 迎接5月4日世界哮喘日的到来
- 有关哮喘防治讲座的重要通知
- 哮喘的规范治疗刻不容缓
- 过敏孩子特别要注意支原体感染
- 注意秋季腹泻
- 看病的关键何在
- 如何正确判断哮喘急性发作的严重...
- 您孩子的哮喘得到控制了吗?给您...
- 我愿意当好您的助手
- 夏天也要注意预防哮喘
- 病人和医生应该是真诚的伙伴
- 开场白
- 儿童喘息性疾病异质性研究研究进展
- 作者:茅宝山|发布时间:2008-06-25|浏览量:362次
下列文章已发表在2006年的临床儿科杂志第一期上,同年6月,在WHO发表的全球哮喘防治经典GINA上也对儿童喘息的分类发表了相似观点,这一观点近年来已被国内许多学者认同,很有参考价值
儿童喘息性疾病异质性研究进展(综述)闸北区中心医院儿内科茅宝山
上海市闸北区中心医院儿科 茅宝山 (200070)
摘要
目前,关于儿童哮喘的自然发展史和儿童喘息性疾病的异质性问题是国外儿童哮喘研究的热点,婴幼儿时期的多种因素尤其是过敏因素如何影响儿童哮喘的预后,如何及时识别那些最需要及早和坚持长期吸入糖皮质激素的病人等问题都引起了国外学者的极大关注。从1980年至今,美国Martinez 等所进行的儿童呼吸研究课题在哮喘的危险因子、基因、肺功能、免疫功能等方面都取得了丰富的信息,特别对各种儿童喘息的表型作了详细的阐述。Martinez 还提出了如何在婴幼儿时期识别那些最容易引起气道重塑造成儿童肺功能损害即有发展为过敏性持续性哮喘倾向的患儿的预测指标,从而为临床医生早期干预儿童哮喘提供了科学的依据。
支气管哮喘是儿童时期的最常见的慢性呼吸道疾病,近10年来,哮喘的发病率仍保持持续上升的趋势,如上海市0-14岁儿童哮喘的发病率从1990年的1.79% 上升到2000年的4.52% ,上升幅度达152.51% 。根据儿童哮喘的自然发展史和临床表现,儿童哮喘的表现多样,是一种异质性疾病。如何进一步认识儿童哮喘这一特点,对进一步准确合理防治儿童哮喘有很大意义。
一、儿童喘息性疾病的各种表型和自然发展史
美国的Martinez 教授等领导的“儿童呼吸研究课题”(CRS)从1980年开始至今已对1200多例小儿进行长达13年的前瞻性研究,在哮喘的危险因子、基因研究、肺功能、免疫功能等方面都取得了极其丰富的信息,特别对各种哮喘的表型作了详尽的描述,对儿童哮喘及喘息性疾病的研究具有里程碑的意义。(1)Martinez 认为,小儿喘息主要有三种表型:
(1)、婴幼儿暂时性喘息,表现为在3岁前有一次以上的喘息,到3岁后就无喘息症状,在生后第一年、第二年、和第三年表现喘息的患儿中分别有80%以上、60%、和30%-40%属于这种类型。其发病主要和这些孩子出生时的肺功能低下有关、母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻是主要的危险因素。其喘息的机制可能更多的是由于气道的机械因素所致,个体的过敏证据较少。
(2)、非过敏性持续性喘息: Martinez研究发现,一部分患儿在生命早期发生下呼吸道感染后,其喘息症状可持续到3岁以上,其中60%的小儿在6岁时发现有过敏的证据(此即下述的过敏性持续性喘息),而40%为非过敏性喘息。这些非过敏性喘息的患儿多和早期的呼吸道合胞病毒(RSV) 下呼吸道感染有关,他们和无RSV 下呼吸道感染病史的小儿比较,最大的不同在于6-11岁时的肺功能较低下,但这种低下的肺功能可几乎被支气管扩张剂完全逆转,由此提示,这类患儿之所以容易发生和病毒感染相关的喘息,是由于控制气道张力的某些机制的异常,而这些异常常可随着年龄的增长而减弱,但这种异常是患儿出生时就已经存在还是早期的RSV 感染所造成的结果,现在还不完全清楚。
(3)、过敏性喘息即真正意义上的哮喘:又可分为早发性即喘息症状开始于3岁以前和晚发性即喘息症状发生于3岁以后两种。这两种病人都在6岁时表现对常见的吸入过敏原过敏,但早发性的患儿表现有最为低下的肺功能和最高的IgE 滴度,由此提示,在生后的三年内,早发的喘息症状和早期的致敏是和肺功能损伤有关的最为重要的危险因素。
上述研究提示,根据喘息发作频度及和病毒感染关系的不同,小儿哮喘在发病机理、对肺功能的影响、预后及治疗方面可能都有很大的不同。
二、各种表型的儿童喘息的防治策略
如前所述,儿童哮喘是一种异质性疾病,有多种表现形式,远没有以前想象的那么简单。病毒感染和儿童哮喘的关系密切,对哮喘的形成、喘息症状的诱发及在某些情况下对哮喘的预防都有一定作用。某些患儿仅间隙性地在病毒感染时发作喘息症状,并常随着年龄的增长症状逐渐缓解,这可能是早期病毒感染所致的一种免疫记忆现象,也可能是病毒感染对气道上皮及气道神经组织作用的结果,同时也可能是机体特应性体质的一种表现或标记,但他们和那些喘息症状更为持续、和病毒感染的相关程度相对不高、症状常持续到成年以后的病人比较,后者往往表现有更多的过敏证据,有更严重的特应性体质的表现,其气道也存在有更严重的慢性炎症,而且也就是这些病人,最容易发生气道重塑和肺功能损害。因此对各种表型的儿童哮喘应该有不同的治疗重点。对主要由病毒感染诱发的间隙发作的儿童喘息,长期吸入糖皮质激素可在一定程度上减轻喘息的发作,但重点是在病毒感染时的及时抗病毒措施和短期的强化激素抗炎治疗,国外有些作者甚至强调对一些有反复病毒感染后间隙发作喘息的患儿在一有上感症状时即口服强的松,这样可以明显降低急诊率和住院率.但同时这些作者也认为使用全身激素毕竟还是存在不安全因素,因此希望有更好的药物替代,现在已有不少研究认为白三烯受体调节剂顺尔宁就是一个很理想的药物,国外已有研究证明对病毒感染后易发喘息的患儿及早使用顺尔宁可以有效的预防和减轻喘息症状.同时顺尔宁对一些轻中度的过敏性哮喘病人也有肯定的疗效,因此它的适用范围较广尤其对各种表型一时难以鉴别的儿童喘息更有意义..值得临床重视和推广. 7)对一些特应性表现明显喘息症状持续的病人则更应强调及早并坚持长期使用吸入性糖皮质激素,防止肺功能的损害。目前,虽然在婴幼儿早期对各种儿童哮喘的表型进行鉴别仍有一定的难度,但它对更加正确合理的治疗儿童哮喘非常重要,应该是我们的努力方向。最近Martineze 提出的关于在婴幼儿早期如何识别那些有发展为过敏性持续哮喘倾向的患儿的几点预测指标很受欧美各国学者的重视(1)在NIH/NHLBI所开展的一项目的旨在探讨对儿童哮喘进行早期干预的研究(Prevention of early asthma in kids,PEAK)中,此预测指标已被用来作为入选病人的标准。这些指标具体为:在过去一年内有3次以上的喘息发作,加上以下一项主要指标或两项次要指标即可考虑将来发展为过敏性持续哮喘的可能较大,主要指标:父母有医生诊断的哮喘史,本人有医生诊断的过敏性皮炎史;次要指标:有和病毒感染无关的喘息发作史,外周血嗜酸性白细胞增多,有医生诊断的过敏性鼻炎史。据 Martineze 统计,符合以上条件者有3/4在6-13岁时仍有哮喘症状,不具备以上条件者,68%在学龄期无哮喘发作。根据GINA的规定,必须是轻度持续以上的哮喘病人即哮喘发作每周1次以上或肺功能异常达到一定程度才需要长期使用吸入糖皮质激素,但实际上在婴幼儿期如此频繁发作的病人并不多见,而婴幼儿的肺功能检测在一般医院中又多难进行,而且,如果都要达到如此程度再使用吸入激素,可能已经为时已晚,但是如果使用Martineze 的预测指标,就有可能早期识别那些以后有发展为持续过敏性哮喘倾向的病人,并及时开始和坚持抗炎治疗,这样就可能更有利于对哮喘的早期干预,从而进一步提高哮喘防治的效果。
近年来,关于儿童哮喘的自然发作史和儿童喘息性疾病异质性的研究,关于在婴幼儿期和学龄期的多种因素尤其是过敏因素如何影响儿童哮喘的预后,遗传因素在儿童哮喘和成人哮喘的联系中起什么作用,如何识别那些最需要及早长期使用吸入性糖皮质激素的病人等问题已成为国外广大哮喘专家的研究热点,我国2003年修订的儿童哮喘防治常规也已注意到并提出婴幼儿喘息有具有特应性体质和无特应性体质而主要和病毒感染有关的两种,(8)相信通过不断加强这方面的研究和实践,我们一定能在这一领域取得更大进展。
1.Taussig LM,Wright AL,Holberg CJ.et.al. Tucson children"s respiratory study:1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75.
2.Phelan PD,Roberston CF,Olinsky A. The Melborune asthma study:1964-1999.
J Allergy Clin Immunol 2002;109:189-94.
3.Lemanske RF. Viruses and asthma: inception,exacerbation,and possible prevention.
J Pediatr 2003;142:S3-S8.
4.Weinberger M. Clinical patterns and natural history of asthma..
J Pediatr 2003;142:S15-S20.
5.Grern JE. Mechnisms of virus-induced asthma.
J Pediatr 2003;142:S9-S14.
6.Piecimonte G. Contribution of neuroimmune mechanisms to airway inflammation and remodeling during and after respiratory syncytial virus infection.
7.Weinberger M. Treatment strategies for viral respiratory infection-induced asthma.
J.Pediatr 2003;142:S34-S39.
8.中华医学会儿科学会呼吸学组,中华医学会(中华儿科杂志)编辑委员会(2003年修订):儿童支气管哮喘防治常规(试行)
中华儿科杂志2004;42:100-07。
TA的其他文章: