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- 胃造瘘管内置空肠营养管组合装置在胃癌术中应用的研究
- 作者:王文跃|发布时间:2010-02-27|浏览量:1684次
胃癌手术的患者术后需置鼻胃管以行减压引流,但长达数天的鼻胃管留置带给患者极大的不适、不便以及相关的并发症。而胃造瘘减压引流相对舒适、方便病人的优点没有得到临床医师的足够重视。此外,50%-70%胃癌患者术前就存在不同程度的营养不良[1],术后常需要较长时间的营养支持,通过空肠造瘘进行肠内营养(EN)支持,已被认为首选措施[2]。国外有学者[3]在胰十二指肠切除术后采用胃造瘘双腔管行胃减压及肠内营养,免除了置胃管的痛苦,取得良好效果。笔者就此方法在胃癌手术病人中应用的安全性、可行性和临床效果作一探讨。北京中日友好医院胃肠外科王文跃
资料与方法
1.临床资料:本研究对象系2006年9月-2007年5月入住中日友好医院普外二科的胃癌手术病人,在胃肠重建术完成后,将残胃可紧贴腹壁的病例,随机分入2组:实验组,予以胃造瘘减压联合造瘘管内置空肠营养组合装置;对照组,行鼻胃管减压+空肠造瘘肠内营养。残胃过小不能胃造瘘的病例由于也采用了鼻胃管减压+空肠造瘘肠内营养的方式,故例入对照组。对于术前明确其它脏器转移的、术前行辅助化疗的、合并慢性肝病和/或糖尿病的病例不纳入研究。实验组,20例,男17例,女3例,平均年龄60.7±10.2 岁,行根治性远端胃切除23例,根治性近端胃切除9例,姑息性胃空肠吻合术8例,根据UICC1997恶性肿瘤TNM分期标准,Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为1、6、8、5例。对照组,40例,男17例,女3例,平均年龄60.6±12.6岁,行根治性远端胃切除23例,根治性近端胃切除9例,姑息性胃空肠吻合术8例,按TNM分期,Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为3、11、18、8例。两组病例的一般情况及病理分期均具可比性。
2.各组胃减压及营养支持的具体实施方案:
对照组:本组病例均在胃肠吻合完成后,术中放置CH15鼻胃管于吻合口上方或附近。然后使用CH9聚氨酯(PUR)管行空肠造瘘(采用Witzel法)。术后当天给予静脉葡萄糖盐水,次日经 PUR管先滴入等渗盐水100m1,续以瑞素乳剂250-500ml,速度20-25ml/h,重力匀速滴注。第3~10天以瑞素500-1500ml/d等渗盐水500ml, 速度50-120ml/h,混合在专用输液袋中。每天给予总进液量50ml/kg,热量25kcal/kg,氮0.15g/kg,非蛋白热量:氮=150kcal:1g,并补充维生素、微量元素及氯化钾,氯化钠。EN提供能量不足部分继续由静脉补充。鼻胃管于肛门排气并进食流质后无腹胀拔除,然后逐渐恢复饮食,同时相应减少输液量及静脉能量供给。
实验组:本组在胃癌根治术或姑息性胃空肠吻合术完成后,行胃造瘘术,造瘘管内置空肠营养管,术后不放置鼻胃管。具体方法:①取24号蕈状橡胶导管一根,剪去尖端,在距尾端8cm处剪一小口,将内带导丝的CH9号PUR管从小口穿入,并从蕈状管尖端中央穿出,完成组合装置备用。②在残胃前壁中部用4号丝线作二层荷包缝合,在荷包缝合口中央切开,约0.5公分。③经此切口插入上述组合管,蕈端入胃约2cm,然后在导丝引导及术者手法配合下,将PUR管尖端放置到距屈氏韧带远端15cm处或胃- 空肠吻合口以下约20cm处, 抽出导丝。④结扎荷包缝合线,将组合管周围粘膜翻入。⑤组合管从左上腹戳口引出,管周的胃壁与壁层腹膜贴紧用1号丝线悬吊固定,腹壁外再予丝线作外固定。术后原蕈状管外口接60mmHg负压行胃减压引流,肛门排气后夹闭。内置的营养管(即PUR管)外口予以封闭备用,术后营养支持的方案方法与对照组完全相同。胃造瘘管于术后14天起拔除。
3.观察及监测指标:
临床观察指标:①消化系统:术后观察病人有无肠梗阻、吻合口漏、胃排空障碍(DGE)、腹腔脓肿、腹膜炎等。②呼吸系统:观察术后有无肺炎,肺实变,胸腔积液、呼吸衰竭等。③导管相关并发症:定义为导管阻塞,插管部位出血、周围渗漏,导管移位、脱出,导管部位的相关感染。④其他:记录手术时间,术后肛门排气恢复时间,死亡率,住院时间(LOS),导管留置时间等。
营养评价指标测定:术前1天,术后第8天测定血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、血红蛋白(Hb)。
主观指标:出院时调查患者对现行胃减压方式的主观满意度,并询问患者是否愿意选用另一种方式。
4.数据处理
所有资料采用SPSS for windows统计软件(12. 0 版)进行处理,计量资料以均数±标准差表示,行t检验,计数资料以频数或百分比表示,行x 2 检验,P< 0. 05,认为差异有
统计学意义。
结果
1.临床观察指标:2组均无病人死亡,肺部感染,消化道并发症(包括DGE)见表1,导管相关并发症:实验组瘘管周围皮肤感染1 例,内置营养管阻塞1例;对照组鼻、咽粘膜出血4例,空肠营养管周围感染1例,有鼻胃管脱出5例(2例自行拔除),鼻胃管阻塞3例,有2例营养管阻塞,2例返流性食管炎,切口感染、裂开各1例,不明原因发热1例。总并发症及导管相关并发症发生率实验组低于对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05) ,见表1。
讨 论
胃癌手术后置鼻胃管,可引起不适及多种并发症,往往受病人排斥。本研究中,置鼻胃管的病人都有程度不等的鼻咽部不适,而胃造瘘组合装置组没有鼻咽疼痛不适的病例。尽管平均置管时间胃造瘘管明显长于鼻胃管,但90%置鼻胃管减压的病人希望采取胃造瘘的方式,而行胃造瘘减压的仅15%的病人愿意尝试置鼻胃管,这一结果表明鼻胃管带给病人的痛楚远远超出医生的想象。因此有必要对胃减压方式重新进行评价,作出合理选择。
胃造瘘减压组术后平均的胃液引流量与对照组无明显差别。笔者还观察到,胃肠的减张作用还表现在胃肠积气通过胃造瘘管的有效释放,以及避免了鼻胃管刺激引起病人吞气的增加,术后主诉上腹胀的病例胃造瘘管组并没有比使用鼻胃管组增多。
近年来,肠内营养已成为胃癌术后首选的营养支持方式。本研究中两组病人术后营养指标无显著差异,说明通过胃造瘘管置空肠营养管行EN能达到术后正常的营养要求。
有学者认为,胃肠造瘘可以减慢胃动力的恢复,原因在于胃大部切除后早期实施肠内营养的患者的胃肠激素、胃动素等水平明显升高,使胃电慢波频率降低而抑制胃的排空[5]。在本研究中DGE的总发病率为10%,胃造瘘组仅5%,对照组(空肠造瘘)12.5%,并不支持胃造瘘增加DGE发生率的观点。胃造瘘组术后LOS比对照组平均要缩短1.5天,笔者分析认为后者术后并发胃排空障碍病例多(5例),因而增加了LOS,也与国人对手术创伤的认识有关,病人往往要求延长住院期,从而不能完全真实的反映出某项治疗对患者LOS的影响[6]。
胃造瘘的并发症,据文献记载[7],主要有:导管周围渗漏、感染,胃出血、胃瘘,导管阻塞、移位、脱落,腹膜炎, 腹腔脓肿等,其中以导管周围软组织感染较为多见,术前预防性使用抗生素,可有效控制它的发生[8]。本研究中胃造瘘的20 例患者仅出现1 例导管周围皮肤轻度感染,1例管周皮肤重度疼痛,导管相关并发症较低,而且其应用可减少肺部感染的发生,同时减少反流食管炎的发生率[9],术后总并发症率也随之下降,说明该方法相对更安全。此外,该法简单易行,术中在手法帮助下及导丝引导下就能顺利完成,不需要胃镜的辅助,手术时间仅延长6-15分钟。
因此,胃造瘘减压兼肠内营养联合的方法的临床应用具有显著的优势。但其应用有一定的选择性,下例情况视为禁忌:①精神病患者,极可能自行拔管者。②行全胃切除术者,或残胃过小者。③姑息性胃肠吻合术时,因肿瘤占据胃前壁较大范围而无处造瘘者。④患者存活的时间可能不超过数天或数周。⑤伴有下消化道的广泛梗阻者。
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