椎间盘内电热纤维环成型术治疗间盘源性腰痛

赵学军

    慢性腰痛约40%为椎间盘源性，目前对椎间盘源性腰痛的治疗存在较大争议，保守治疗失败后通常采取椎间融合术或长期止痛药物治疗。椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal therapy，IDET）作为一种治疗椎间盘源性腰痛的微创技术，近年来发展较快，且疗效确切。山东省立医院疼痛科赵学军

1  发展背景

    IDET在20世纪90年代末首先由美国康复医师Jeffrey Saal和Joel Saal设计并应用于临床。据《Back Letter》统计在全美已经有640名医生用该方法对11000例患者进行了治疗，但到目前为止在杂志上公开发表的仅有Saal等的2篇文章。此方法在1999年和2000年北美脊柱大会（NASS）上有数篇报告，均为十几例至数十例的短期随访。上海瑞金医院放射科童国海于2003年11月率先将该技术引入国内，目前已开展了40余例。

2　基本原理　

    椎间盘源性腰痛的主要病理变化是椎间盘内裂征(internal disc disruption,IDD) ,即髓核退变伴放射状裂隙向纤维环周围延伸至纤维环外1/3层，而此处有窦椎神经纤维末梢。约20％～30%的IDD患者MR成像表现为T₂加权像纤维环后方出现高信号区（high intensity zone,HIZ）。IDET治疗腰痛的原理：①

局部热疗使产生裂隙的纤维环组织中的胶原纤维收缩发生再塑形使撕裂处愈合；②加热灭活椎间盘内炎症因子及降解酶,从而消除化学性致痛因素；③热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活而失去接收和传递疼痛信号的能力；④深部热疗作用，改善椎管内的微循环。

3　适应证和禁忌证

3.1 适应证:①慢性持续性腰痛6个月以上；②保守治疗无效；③ 神经系统体检无异常发现；④直腿抬高试验阴性；⑤MR检查无脊髓受压表现，并提示椎间盘内有高信号区(HIZ)；病变节段椎间盘造影能诱发典型的下腰痛，相邻节段诱痛实验阴性。刘保卫等认为IDET治疗腰痛，除应严格掌握上述适应证外，存在以下情况时将能获得更好的疗效：①年龄<40岁；②非吸烟者；③病程<4年；④椎间盘轻度退变；⑤加热探针在椎间盘内的位置佳者。

3.2 禁忌证:①椎间盘感染；②有脊柱手术史；③严重椎管狭窄；④MR提示脊髓或神经根受压；⑤椎体滑脱；⑥椎间盘高度小于正常的50%。

4　操作方法

    术前禁饮食6～8小时，适量应用镇静剂。患者取俯卧位，局麻后X线透视引导下将一17G穿刺针经后外侧入路自疼痛较轻侧刺入病变椎间盘，直达椎间盘髓核中央或纤维环内层与髓核交界处。经穿刺针置入具可屈性、可转向的带温控热阻线圈的导管，继续插入该导管至椎间盘前方纤维环内层，并沿其表面转向对侧纤维环的后外侧区。在明确电热丝位置无误的情况下（尤其要明确其未接触硬膜囊和神经根）可进行加热。具体的加热温度及维持时间各家报道不一。有研究表明，在有效温度范围内，相对长时间的低温加热与短时间内的高温加热治疗效果无显著差别。一般加热时间为15～17分钟，从65℃逐渐升温，并密切注意患者反应，通常在75℃时患者自诉疼痛症状减轻或消失，最高温度不超过90℃，并持续4分钟。治疗过程中如患者出现剧烈腰腿痛等神经根症状或其他不适，应立即停止加热并检查电热丝位置是否准确，在重新定位并确保无其他不当操作的情况下方可继续治疗，必要时中止治疗。童国海等认为由于国人和西方人解剖上的差异，加热温度控制在80 ～85 ^oC更加安全。

5　疗效与并发症

    文献报道接受IDET治疗的600余例患者中，身体机能及疼痛有改善者占72～75%，久坐耐受性及行走能力有改善者占60%。

    目前资料显示，IDET的并发症极少见。Hsiu报道1例56岁女性患者L₄～L₅与L₅～S₁间盘接受IDET治疗时，术中出现放射性左下肢烧灼样疼痛，透视发现导管置入椎管内，拔管后疼痛好转，但术后出现马尾神经综合征，随访6个月无好转。

6　展望 　

    IDET治疗难治性椎间盘源性腰痛的初期临床疗效确切，具有微创、费用低、疗效显著且并发症少等特点，尤其适用于特别对多间隙或椎间融合术后邻近节段出现IDD者。但IDET毕竟起步较晚，目前尚缺乏长期的临床随访资料，且无随机双盲、前瞻性设计的临床试验，临床疗效尚需进行更严格的评价。此外，IDET后胶原、神经及血管组织的转归尚缺乏组织学证据，对IDET过程中盘内温度分布尚有不同意见，有必要进行深入的动物实验观察及生物力学研究。