- 肾肿瘤自发性破裂出血的诊断与治疗
- 作者:范志强|发布时间:2009-02-28|浏览量:2844次
[摘要] 目的 探讨肾肿瘤自发性破裂出血的影像学特点和诊治方法。 方法 对3例肾肿瘤自发性破裂出血患者的临床诊治资料进行回顾性分析,3例均无外伤史及抗凝治疗史,均行B超,CT检查,1例行静脉肾盂造影检查。均经手术后病理证实。结果 3例患者均行开放手术,1例行根治性肾癌切除术,1例行肾部分切除术,另1例行肾切除术。其中1例为肾透明细胞癌,另2例为肾血管平滑肌瘤。结论 肾肿瘤性自发破裂为泌尿外科急症,肿瘤破裂以肾多见,CT可以准确显示出血程度和部位,肾癌破裂出血应行根治性肾切除,肾血管平滑肌瘤应行保留肾单位手术。河南省人民医院泌尿外科范志强
[关键词] 肾肿瘤;出血;手术
中文图分类号 R737.11 文献表识码 A 文章编号
Spontaneous rupture of renal tumours: reports of 3 cases and review of the literature
FAN Zhiqiang LI Qizhong LIU Jianjun et al.
( Department of Urology, People`s Hospital of Henan Province, Zhengzhou, China, 450003)
[Abstract] Objective: To evaluate the efficacy of different diagnostic methods and treatment modalities for spontaneous rupture of renal tumours. Methods: 3 patients underwent spontaneous preirenal haemorrhage were observed and analyzed. They all had no history of trauma and anticoagulant use. Results: All the patients had ultrasonography and computed tomography. One patient had intravenous urogram(IVU). One patient underwent extrafascial nephrectomy(renal cell cancer), 2 patients under wedge excision of kidney and nephrectomy respectively (angiomyolipoma). Conclusions: Spontaneous perirenal haemorrhage is a rare abdominal emergency most commonly caused by solid renal tumours and angiomyolipoma is the most cases of renal tumours. Computed tomography should be performed on all patients. Extrafascial nephrectomy should be performed for the malignant tumour and elective nephrectomy should be performed for those benign tumours.
[Key words] kidney neoplasms; hemorrhage; surgical treatments
自发性肾破裂是泌尿外科急症,通常是指非创伤性肾本身破裂引起的肾周、肾背膜下、以及腹膜后的出血。临床虽然比较少见,但其诊断和治疗均具有一定的挑战性。自发性肾破裂出血多是由于肾本身的病理因素引起,特别是肾肿瘤性(肾细胞癌、肾血管平滑肌瘤等)自发性破裂。2002年6月至2006年9月,我院收治3例肾肿瘤性自发性破裂出血患者,现报告如下。
1 病例报告
例1,女,44岁。以右腰疼1天为主诉入院。1天前无诱因出现右腰疼,疼较剧烈,右腰部隐胀感明显,无发热、无血尿。查体生命体征稳定,右肾区叩击痛阳性,右侧腹未触及包块。红细胞3.29×1012?L,血红蛋白100g?L,尿常规正常。行B超检查提示右肾下极可探及81mm×57mm×73mm的不均质团块,向外突出,边界清晰,形状欠规整,团块外侧可见41mm×42mm的低回声团块,有丰富血流与肾脏相通,提示右肾下极不均质团块伴周围血肿。肾CT平扫及增强提示右肾下极不规则形,高低混杂密度影,形态失常病灶外缘可见包膜,于右肾上极外缘包膜下可见弧形低密度影,右肾占位并包膜下血肿。行右肾根治性肾切除术,术后剖开肾脏可见下极肿瘤外生性生长破裂出血,肿瘤切面部分坏死样改变。术后病理报告右肾透明细胞癌Ⅲ级,肾周脂肪组织内见癌浸润。术后恢复良好,行干扰素免疫治疗,随访半年,未见肿瘤复发。
例2,女,30岁。以右腰疼伴发热2天入院。2天前无诱因出现右腰疼痛,较剧烈,呈持续性,伴发热,无血尿。查体生命体征稳定,右肾区叩击痛阳性,右侧腹可触及边界不清的团块,触疼明显。红细胞2.88×1012?L,血红蛋白80g?L。尿常规正常。静脉肾盂造影右肾显影差,肾盏受压变形,可疑右肾占位。B超报告右肾106mm×49mm×53mm,右肾下极外侧可探及约83mm×62mm的实质杂乱回声,轮廓欠清,形态不规则,内回声强弱不均。团块内可探及不丰富血流信号,提示右肾实性占位,血供不丰富。CT平扫及增强报告右肾体积增大,形态失常,包膜欠光整,实质与肾盏失去正常关系,肾周间隙消失,右肾下极实质后缘弧形高密度影内为低密度影,增强病灶无强化,CT提示右肾挫伤肾周血肿形成。手术中见右肾位置上移,右肾下极背侧可见约5cm×6cm肿块,质软,边界破裂,周围瘀血及血块,术中阻断肾蒂,肾下极剜除肿块送快速冰冻切片,病理报告血管平滑肌脂肪瘤,行血管平滑肌瘤剜除术。术后4年,随访至今肾功能正常,肿瘤无复发。
例3,男,47岁。以左腰疼8小时入院。8小时前无诱因突然出现左腰腹部隐胀疼,疼较剧烈呈持续性。无发热,无血尿,无恶心呕吐。查体生命体征平稳。左肾区叩击痛阳性,左侧腹局部隆起,可触及巨大包块,大小约10cm×15cm,压痛阳性。B超提示左肾中部占位,不均质团块大小约65mm×70mm,其内强回声,肾周有液性暗区,形态不规则边界欠清。CT平扫提示左肾巨大占位性病变,大小约6cm×7cm混合密度软组织块影伴肾周血肿。术中见腹膜后大量出血,肾背膜破裂,因肿瘤巨大且病情紧急行左肾切除术,术后病理报告左肾血管平滑肌脂肪瘤。
2 讨论
2.1 自发性肾破裂的病因 肾自发性破裂的患者大多存在基础肾病理学病变,原因众多,主要有肾良性和恶性实体性肿瘤、肾囊肿、结节性动脉炎、或伴有全身性疾病如进行透析治疗的患者,抗凝治疗的患者,较大的肾动脉或静脉血管瘤患者,恶液质患者以及肾脓肿、肾盂肾炎患者[1]。而对于肾肿瘤,其较为少见的一种并发症即为自发性破裂出血,肾肿瘤自发性破裂最多见于肾细胞癌和肾血管平滑肌瘤的破裂出血。Zhang等报告1985年至1999年英文文献中的165例肾自发性破裂出血的病因中肾肿瘤占101例(61.5%),其中肾血管平滑肌瘤占48例(29.1%),肾细胞癌占43例(29.7%)[2]。肾恶性肿瘤和良性肿瘤的自发性破裂出血比例基本上为1比1,本组为1例肾细胞癌,2例肾血管平滑肌脂肪瘤。其它较少见于肾肉瘤、肾转移癌、肾髓质脂肪瘤等。自发性肾肿瘤破裂的出血可分为肿瘤内出血和肿瘤破裂出血形成肾周血肿两类,后者在肿瘤位于肾脏一极或近包膜者更容易出现[3]。自发性肾破裂出血一般无明确的外伤史,一般考虑肿瘤的生长过快致坏死灶破裂出血,但外力的作用是诱发肿瘤出血的主要原因,有时甚至仅是腹压增高,如剧烈咳嗽、大笑、用力大便等。本组3例即无任何外伤史,可能也和腹压增加有关。
2.2 肾肿瘤自发性破裂的诊断 自发性肾肿瘤破裂出血是泌尿外科急症之一,正确的诊断对于正确的治疗至关重要。自发性肾肿瘤性破裂出血的临床症状和肾破裂出血的程度和血肿的范围等密切相关。轻度和局限于肾背膜下或肾周筋膜内的出血可出血腰痛,侧腹部疼痛不适,压痛和肾区叩击痛等。肾周筋膜内出血量大和广泛腹膜后血肿者可出现生命体征不稳定,甚至是休克出现[4]。本组患者均出现腰腹痛,轻中度贫血,但血压稳定。少数患者可以出现血尿。肾周出血可以出现典型的影像学表现。B超检查常可以明确肾周血肿和可疑肾实性占位出血,仅在少数的患者B超可以明确肿瘤性的出血,本组中1例B超明确诊断肾血管平滑肌脂肪瘤出血。螺旋CT具有图象清晰,可以三维图像重建和连续薄层扫描的优点,CT不仅可以准确而迅速地显示出血程度和范围,而且还有助于发现某些潜在的与血肿相关的基础疾病,使诊断得以明确。CT对于肾肿瘤性自发性肾出血的病因确诊率57%[2],也有学者认为CT对于肾肿瘤性出血的确诊率可以达到92%,对于没有明确占位性肾出血可以CT连续监测直到血肿吸收和小占位的诊断得以明确[5]。对于肾血管平滑肌脂肪瘤CT和B超结合常常因其特征性的影像学表现可以得以确诊。本组中仅1例CT明确诊断。对于出血量大,病情紧急的情况下,可以行肾动脉造影,对于CT诊断来说是很好的补充,同时行肾动脉选择性栓塞以制止活动性出血。特别是对于需要行保留肾单位性手术的患者[6]。同时肾动脉造影对于鉴别肾肿瘤和肾血管性疾病具有重要意义,特别是肾结节性动脉炎等。MRI因为昂贵一般作为补充性检查手段来应用。
2.3 肾肿瘤自发性破裂的治疗 肾肿瘤自发性破裂出血的治疗取决于肿瘤的大小与位置、出血的严重程度和患者的一般情况。对于肿瘤较小,肿瘤位置位于肾一极或表浅的,肾周出血量小,患者一般情况好的病人可以行保留肾单位手术,特别是肾血管脂肪瘤的患者,对于小肾癌患者自发性破裂出血的保留肾单位手术目前还存在争议[7,8]。对于相当一部分患者术前和术中有时候很难分辨肿瘤的良恶性,所以术中快速冰冻对于决定是否需要行保留肾单位的患者至关重要。对于部分患者,如术中快速冰冻病理检查为良性就可以避免切除肾脏。本组中1例肾血管平滑肌脂肪瘤患者行肾部分切除,另外2例行肾切除术。对于两侧肾的巨大肾血管平滑肌脂肪自发性出血的患者可以行超选择性肾动脉栓塞治疗。对于急性活动性出血的患者也可以给予超选择性肾动脉栓塞止血,可以使肿瘤缩小,控制出血,为开放手术做准备。而对于肿瘤较大,位置位于肾体部或肾门附近的患者,出血量大,生命体征不稳定的患者,均应行肾切除术,可疑恶性者应行肾周筋膜外的肾切除术。Hernandes等[9]利用腹腔镜手术经腹腔途径治疗了4例肾肿瘤自发性破裂出血,手术效果与开放手术相似,但因为肾周出血局部纤维粘连,手术难度大,对操作者提出更高的要求。因此要选择合适的病例,根据腹腔镜技术的特点,应对于瘤体内出血少,肿瘤相对较小的病例可以尝试用腹腔镜治疗,但对肿瘤较大,破裂形成肾周或腹膜后较大血肿的患者均不宜采用腹腔镜手术。
参考文献
1 Brkovic D, Moehring K, Doersam J, et al. Aetiology, diagnosis and management of spontaneous perirenal haematomas. Eur Urol, 1996, 29(3): 302-307.
2 Zhang JQ,Fielding JR,Zou KH.Etiology of spontaneous perirenal hemorrhage: a meta-analysis.J Urol,2002,167(4):1593-1596.
3 马志方, 王东文, 韩瑞发等. 肾错构瘤破裂出血的诊治(附13例报告). 天津医科大学学报, 10(4):522-524.
4 Hellstrom PA, Mehik A, Talja MT,et al. Spontaneous subcapsular or perirenal haemorrhage caused by renal tumours. A urological emergency. A urological emergency. Scand J Urol Nephrol,1999,33(1): 17-23.
5 Belville JS, Morgentaler A, Loughlin KR, et al. Spontaneous perinephric and subcapsular renal hemorrhage: evaluation with CT,US, and angiography. Radiology, 1989, 172(3):733-738.
6 Yip KH, Peh WC, Tam PC. Spontaneous rupture of renal tumours: the role of imaging in diagnosis and management. Br J Radiol,1998, 71(842):146-154.
7 Daskalopoulos G, Karyotis I, Heretis I, et al. Spontaneous perirenal hemorrhage: a 10-year experience at our institution. Int Urol Nephrol, 2004, 36(1): 15-19.
8 Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Annu Rev Med, 2002,53: 393-407.
9 Hernandez F, Ong AM, Rha KH, et al. Laparoscopic renal surgery after spontaneous retroperitoneal hemorrhage. J Urol, 2003, 170(3):749-751.