直肠癌根治四原则

    在我国大肠癌是逐年增加的恶性肿瘤之一。就其发病部位来看约60%位于直肠，因为直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征，其外科治疗也具有一定的特殊性。其中的一些问题学者们已取得了共识，但也有一些问题尚存在分歧意见。但总的目标是：最大限度地保证手术的彻底性；最大限度地保证肛门及排尿和性功能。两者既对立又统一。为了做到两者各自最大化并达到平衡，直肠癌的根治术应该包括以下四方面的问题。浙江中医药大学附属第一医院胃肠外科余建法

　　1 充分切除原发灶

　　与其他肿瘤一样，在进行手术时必须将其原发灶彻底切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱(男性)或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。此时有必要根据病人的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效。某大医院对浸润其他器官的27例直肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后5年生存率达40.9%。否则仅将原发灶姑息切除意义不大。另外，由于直肠下连肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，也是一个重要的问题。一个理想的保肛手术应该具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就应该切除足够的肠管;而欲满足后者，就应该保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道的连续性绝非理想的保肛手术。那么到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后吻合口的复发?许多人的研究表明肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素。根据一些学者的研究，指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。这些研究均采用直肠肠管及其周围组织作大切片的方法。20世纪70年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除5?，当时已成为保肛手术的原则之一。但近年来的研究表明，虽然存在壁内逆向浸润，但是并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，且很少超过3?。因此主张远端肠管切除3?即可。特殊类型者(低分化腺癌及粘液腺癌等)仍需达5?，而较早期的病例可以切除2?。这样才能充分切除原发灶，不至于造成术后吻合口的复发。国内也有少数学者通过详细的病理学研究指出：对于直肠癌保肛手术，传统的2~3?的下切缘是不安全的。如果切除3?后不宜行保肛手术，则应行腹会阴联合切除术。尽管目前吻合器、特别是双吻合技术的广泛应用，专家也必须遵循这一原则，否则易造成吻合口的复发，导致保肛手术的失败，更谈不上生存质量。某大医院曾治疗207例术后局部复发病例，其中71例有吻合口复发，分析其原因多为下切端切除不足所致。所以充分切除原发灶是直肠癌根治术时必须遵循的原则。

　　2 合理清扫淋巴结

　　淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一，如淋巴结清扫不合理，将会影响生存率。经过20余年的工作， 5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但对于是否行扩大根治术的问题，国内的同道们一直在提出异议。尤其近年来腹腔镜的应用开展，这一争论日趋激烈。根据专家的研究结果，不论是从近期形态学观察结果(上方第2、3站转移率为14%及10%，侧方第3站转移率亦为10%)，还是从远期生存率情况(与80年代以前的病例相比生存率明显提高)来看，扩大淋巴结清扫是必要的。同时专家的观察结果还表明，近年来同道们所担心的扩大根治术易出现的合并症(出血多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等)除植物神经损伤外，均未增加;而植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍，通过保留盆腔植物神经的功能性扩大根治术得到了一定的改善。所以专家认为扩大根治术在直肠癌的治疗中具有一定的优势，并没有增加并发症，对提高生存率是一理想的手术。关于扩大淋巴结清扫，尤其是侧方清扫的争论尤其激烈 ，自从70年代日本学者提出侧方淋巴结清扫之后，至今几乎全日本学者主张这一术式，他们的研究结果表明侧方淋巴结转移率在5%～20%左右，认为侧方淋巴结清扫可明显提高生存率，尤其是对腹膜返折以下的癌更具有重要意义。与之相反，欧美的学者认为侧方转移率不高，仅在2%左右，而且认为侧方转移者往往已发展为全身性的疾病，属于晚期，即使清扫淋巴结，效果也不好。甚至有的学者认为欧美人较肥胖，清扫困难。凡此种种，他们不主张侧方淋巴结清扫。

　　鉴于目前我国临床上治疗的直肠癌多为进展期的实际情况，对其进行扩大淋巴结清扫具有积极意义。目前国内大多数学者认为不必做常规侧方淋巴结清扫，对术前评估或术中发现侧方淋巴结肿大者，可选择保留神经的侧方清扫。

　　3 直肠系膜全切除术(TME)

　　许多学者对直肠癌术后复发情况进行了观察，指出尽管外科医生在直肠癌手术，尤其是实施保肛手术时，进行了扩大的淋巴结清扫及足够的远端正常肠管的切除，但是其局部复发率仍然居高不下。这一事实引起了学者们的关注，为了观察研究直肠癌术后的复发情况，Heald首先提出了TME这一手术原则，而十几年前有学者将其引入到我国，从此在国内引起了直肠癌外科医生的重视及广泛讨论。其中TME的真正含义是什么?它与根治术、保肛手术的关系如何?以及如何合理实施等，大家的理解还存在很大的差异。Heald提出TME的初衷是寻找盆腔内复发的证据，他通过6例观察发现在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶，从而指出：直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且其切除的平面应低于肠管本身切除的水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门。之后在1986及1992年的文章中也多次强调了这一点。专家仔细阅读了截止至2004年Heald的几乎所有的关于这方面的论文，发现，Heald的观点也在不断地变化，最初的观点只是指出直肠系膜中存在着扩散的癌细胞，绝非只要进行TME，所有的直肠癌就都可以保肛了，在他早期的论文中指出：“外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡…，通常判断提肛肌上方保留2～4?的直肠是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为5～8?。”言外之意如吻合后的吻合口低于5?者，则是不安全的，即不该保肛。但是近些年来的论文中多次强调了TME，而且提出“要埋葬Miles手术”等，专家认为这似乎不妥。国内的一些同道，片面地理解Heald的观点，认为只要进行了TME就可以无原则地进行保肛手术，而忽视了直肠的解剖、生理及其病理学方面的特点，即没有注意直肠癌术后的复发及保肛手术肛门的功能问题，尤其是双吻合技术广泛应用以来，此种现象日趋严重，致使局部复发屡屡发生。有的人提出保肛手术的比例是衡量一个医院直肠癌治疗水平的标志，甚至主张要取消Miles手术，专家认为这种说法有悖于Heald的初衷。专家认为TME是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一，按着这一原则进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点。这一原则，可分为三方面内容：(1) 要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。(2)不要损伤骶前筋膜，尤其强调了不要损伤脏层筋膜的重要性。(3) 直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5?。专家一方面认为这些原则的应用以及吻合技术，器具的开发应用可以明显提高保肛手术的比例，但决不应该认为TME就是保肛手术。而另一方面专家认为这一原则的提出也并非新的理论。其要点之一‘要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离’，大家都知道，锐性分离是任何癌症手术必须遵循的原则，而有过直肠癌手术经验的人，都了解应该在骶前筋膜的两层中进行游离，(因其间为疏松的组织)否则，如果仅靠肠壁进行游离的话，不仅操作困难而且极易造成出血。其要点之二“不要损伤骶前筋膜的壁层和脏层，专家觉得，只要在两层之间进行游离，轻易不会损伤筋膜，反之，如果病变较晚，已经侵犯了筋膜，有时则不得不切除部分筋膜，此时无法保证其完整性。如果病变更加严重，则无法行根治术，谈保证筋膜的完整性也就失去了意义。其要点之三“直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5?”，Heald等人认为肠壁内的浸润距离远远少于系膜内的浸润距离，因此多数主张切除肿瘤下缘正常肠管1?即可，这样在行TME时将有4?肠管无血供，因此他们常规做吻合口近端结肠造口来预防吻合口漏。吻合口近端结肠造瘘何以能解决吻合口处肠管的血运问题，对此专家没有经验。对此，专家认为按大多数学者对直肠癌壁内逆向浸润距离的研究结果，下切端切除3?的正常肠管是安全的。这样在实施TME时仅有2?的肠管无血供，如果做吻合手术，就不会有血供不良，造成吻合口漏的担心。70年代以来，日本多数学者开展了直肠癌扩大根治手术，提出直肠周围结缔组织的清除范围可分为ABC三个范围，而Heald提出的TME仅仅达到了A范围，而没有达到B、C范围。80年代初某大医院根据专家的研究结果提出了扩大根治手术，其要点之一就是要彻底清除直肠周围的结缔组织。也远远超过了Heald提出的TME的范围。可见TME并非新的理论，而仅仅强调了直肠系膜全切除在预防术后局部复发中的意义。

4 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍

　　近20余年来，由于直肠癌扩大根治术的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得了共识。但是由于手术范围的扩大，带来的盆腔植物神经损伤所引起的术后排尿及性功能障碍的发生率也明显增多，这已经成为困扰直肠癌病人亟待解决的课题。对此，国内外许多学者进行了研究，在对盆腔植物神经的解剖分布进行仔细的观察研究的基础上，开展了保留盆腔植物神经的扩大根治术。某大医院也于1988年开展了这一手术，因其既进行了淋巴结的扩大清除，又保存了功能，故专家称之为功能性扩大根治术。某大医院1988年～2003年共行功能性直肠癌扩大根治术136例，男性124例，女性12例，年龄在31岁～60岁。Dukes A期者58例、B期者46例、C期者32例。专家的观察结果表明，实施保留盆腔植物神经的根治术后，排尿及性功能明显好转，其中91%的病人术后3d内拔除导尿管，自行排尿，平均为60h。残余尿量仅28mL，最大尿意尿量为400mL。术后性功能情况通过问卷调查的形式136例中有98例予以回答，约62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起，约57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。所以专家认为只要熟悉盆腔植物神经的解剖，选择适当的病例进行功能性扩大根治术，是可以改善术后排尿及性功能的。

　　关于对手术后排尿及性功能障碍的认识始于日本学者小林为预防子宫癌术后排尿障碍的观察研究，继之日本学者小松原对于直肠癌根治术后排尿及性功能障碍进行了观察，提出保留盆腔植物神经的手术，获得较好的疗效。接着佐藤对盆腔植物神经进行了详细的解剖学研究。土屋周二[25]等人首先在日本推广了保留植物神经的手术。我国对直肠癌的研究起步较晚，80年代主要是致力于扩大根治术、提高疗效的研究，使生存率有明显提高，但逐渐认识到在保证生存期限的前提下应该注意到术后的生存质量及功能恢复问题，相继开展了保留神经的手术，获得了较好的疗效。

　　对于功能性扩大根治术的适应证选择，最初日本学者指出该术式仅适用于DukesA、B期的病人，以后随着对其解剖学的深入认识及淋巴结清扫技术的不断熟练及鉴于我国直肠癌多偏晚，一些学者指出Dukes C期的病人也可以实施该手术。专家认为只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经，再进行上方及侧方淋巴结清扫，不论有无转移，均不至于因保留神经而影响根治的彻底性。专家建议把Dukes C期的病例也列为该手术的适应证。

　　综上所述，一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。专家认为应该遵循上述四项原则。其中足够的肿瘤原发灶的切除、合理的淋巴结清扫范围、直肠系膜全切除是必须遵循的原则，而选择适当的病例进行功能性扩大根治术是尽量遵循的原则。