银屑病与氨甲喋呤（MTX）治疗

银屑病是一种非传染性的慢性皮肤病，累及美国总人口的2%以上。最常见的类型（寻常斑块型银屑病）以覆有银白色坏死皮肤细胞（称为鳞屑）的红色隆起性皮损为特征。

银屑病的明确病因目前还不清楚，但普遍认为是由于免疫系统的异常导致皮肤细胞生长加速所致。银屑病的治疗目标是通过某种方法减慢表皮细胞新陈代谢周期。一般首先使用外用药物，但是如果病情广泛并难以控制，有必要行系统治疗（口服或注射药物）。常熟市第二人民医院皮肤性病科石学波

l  l         氨甲喋呤是什麽药物？

氨甲喋呤（MTX）是用于治疗泛发或不易控制的银屑病的系统治疗药物。MTX在20世纪50年代用于治疗癌症时，发现它能有效清除银屑病，并在1972年通过美国食品与药品管理局（FDA）认证。MTX现在已经成为系统治疗银屑病最常用的处方药，虽然它仅用于那些严重的银屑病患者，这些患者往往对传统的外用药物或紫外线治疗（UVB或PUVA）无反应。

MTX常用于治疗红皮病型银屑病，这种类型的银屑病常累及身体较大部分皮肤，皮肤出现红斑（红皮）和鳞屑并常伴随严重的搔痒和疼痛。

MTX也用于治疗银屑病性关节炎，它是类似于类风湿关节炎的一种与银屑病有关的疾病状态。有10%到30%的银屑病患者会发展为银屑病性关节炎。MTX能非常有效地减轻银屑病性关节炎的疼痛症状，而且在某些患者能阻止关节的进行性破坏。

l  l         MTX的禁忌症有哪些？

下列银屑病患者不适于用MTX治疗：

1.   1.       妊娠??有生育计划的患者应避免在用药期间和停药后12周内受孕；

2.   2.       血相异常；

3.   3.       活动性消化道溃疡；

4.   4.       严重的贫血；

5.   5.       肝硬化；

6.   6.       活动性肝炎；

7.   7.       明显的肝脏或肾脏异常；

8.   8.       感染性疾病的活动期；

9.   9.       过量酗酒者；

10.  10.    服药依从性不好的患者。

l  l         如何用MTX进行治疗？

MTX一般每周一次口服或注射（皮下或肌肉）。最常见的用药方法是片剂或口服液。口服液可以与果汁混合。口服MTX可以一天一次或每天分次服用，但应让作用时间一直持续一整天。比如，患者可以在星期六早晨将一周的药一起服下，也可以在星期六早晨、星期六晚上和星期日早晨分三次服用。

用药过程中医生应该不断调整药量到最少同时达到清除皮疹的效果，这样可以尽量减少副作用的发生。在仅剩余少量皮疹的情况下，一般不加MTX的用量，而可以选择一种其它治疗联合进行，这些治疗包括UVB、外用糖皮质激素、外用维生素D3衍生物（达力士）、外用维生素A衍生物（Tazorac）或蒽林。

MTX治疗前和治疗过程中应该进行血液学方面的检查，以保证MTX能被机体代谢完全而且不对肝脏和骨髓产生抑制作用。第四页的“长期副作用”详细介绍了这方面的内容。

l  l         用MTX多长时间能起效？

对大多数银屑病患者来说，MTX能在4-6周内开始起效，大多数患者能在2-3个月内达到临床缓解。

在银屑病性关节炎患者中MTX至多6个月就能达到最大疗效。MTX能够减轻炎症和关节疼痛，还能增加关节的活动性。更多的内容请参见国家银屑病基金会的“银屑病性关节炎”分册。

l  l         MTX需要用多长时间？

一旦出现症状的缓解，患者经常会停用MTX直到症状反复。对有些患者需要维持治疗以达到持续缓解。

为减少副作用可以用循环治疗的方法，其它可用于循环治疗的方法还有PUVA、银屑灵和环孢素。MTX也可以与PUVA或UVB合用以减少紫外线的照射剂量，或与银屑灵和环孢素合用用于难治性脓皮病型银屑病。

l  l         MTX有什么副作用？

许多人在用MTX后并没有出现副作用，但是MTX可以导致程度不等的不适感。MTX用于银屑病治疗时产生的副作用并不象用于癌症治疗时的那么多，但仍有一些短期和长期的副作用，这些副作用可以通过监测和教育避免。

l  l         短期副作用：

最常见的短期副作用为：

1.   1.       恶心

2.   2.       食欲下降

3.   3.       乏力

4.   4.       贫血

5.   5.       失眠

6.   6.       白细胞下降（这使感染的几率增加）

还有一些少见的副作用为：

1.   1.       光毒性（日灼伤）

2.   2.       皮疹或皮肤疼痛

3.   3.       头痛

4.   4.       口腔溃疡

5.   5.       呕吐

6.   6.       胃部不适或腹泻，血性便

7.   7.       寒战发热

8.   8.       出血体质

治疗恶心的方法：治疗前喝牛奶或吃些东西能有效的减少恶心的发生，严重的恶心可能是MTX用量过大导致的。研究证明，每天服用1-5mg的叶酸能减少恶心和其它MTX导致的副作用。

增加光敏感性：MTX能增加患者对日光和紫外线的敏感性，这种反应在接受紫外线暴露后几天还能发生，称为日灼记忆“sunburn recall”

l  l         长期副作用

最主要的长期副作用是潜在的肝损害。其危险性与MTX的累积量，治疗计划和用药休息期有关。达到累积量往往需要几年甚至10-20年。

一小部分或患者，估计有1/200的比例，可能在累积量达到1.5g时出现肝脏的可逆性损害。累积量越高或者患者存在以下的危险因素则肝损害的程度越重：

1.   1.       酒精摄入

2.   2.       摄入砷剂

3.   3.       肾功能异常

4.   4.       有糖尿病

5.   5.       有肝病基础

确认有肝损害的最可靠的方法是肝活检。可以采用经皮细针穿刺法。没有以上危险因素的患者除非累积量达到1-1.5g，否则是不需要肝活检的。有以上危险因素的患者最好在接受MTX治疗之前进行肝活检，但通常情况下肝活检在开始治疗2-4个月后进行，这样的话，如果在MTX治疗的开始阶段就因为某些原因中断，就不需要多余的活检了。这些原因包括对治疗无反应、严重的副作用以及立即产生的临床缓解，而往往如此短的治疗周期不会导致肝损害。

如果MTX治疗时间较长，推荐在累积量达到1-1.5g和3g，4g时分别进行几次肝活检。

在欧洲进行的大规模的研究表明，肝脏损害能在MTX停药后逆转。这种逆转所需要的时间一般为1年左右，但也跟肝损害的严重程度有关。

肺的并发症：MTX很少能引起诸如肺炎的肺部并发症，当患者出现发热，咳嗽和呼吸困难时应该立即到医生处就医。

l  l         对妊娠和生育的影响

妊娠期服用MTX会导致新生儿畸形。不管是男性或女性，患者在打算怀孕前12周内应该停止服用MTX。在这段时间以后的怀孕受MTX的影响很小。有一项针对接受大剂量MTX治疗的子宫癌的患者进行的研究表明，新生儿没有出现畸形。虽然MTX没有长期的致畸作用，但是可能对男性的精子数量有一定的影响。

但一项研究表明，在生育期接受MTX的男性患者生育的婴儿是正常的。

l  l         重要的注意事项

1.   1.       回顾以下是否在MTX治疗同时接受了其它药物的治疗。有些药物与MTX有拮抗作用，比如一些用于止痛的非甾体类抗炎药。

2.   2.       在没有得到医嘱的情况下不要轻易增加MTX的用量。

3.   3.       出现任何可能的副作用时应立即就医。

4.   4.       至少停药12周以上才能怀孕，如果您在这段时间内不小心怀孕，请您立即通知医生。

5.   5.       进行日光浴或接受紫外线治疗时要谨慎。最好与您的医生讨论一下。

6.   6.       不要喝酒精类饮料。

7.   7.       严格按照医嘱服药。