背景 我们知道,口服避孕药除了有调节生育的功能外,还有许多其他 明确的益处 (比如让月经变得更规律,减少铁的丢失,降低功能性卵巢囊肿的发生率,减少乳房良性疾病的发生等。 [1] ) 这些正性的副作用显然是对提高妇女的生活质量有益的。但是,随着生活水平的提高,人们也开始关心口服避孕药与心理健康的关系。无疑,它可以减少妇女对意外怀孕的恐惧,从而降低心理压力、提高性生活质量,这可能是口服避孕药改善心理健康的一个关键因素。但是,也有报道显示口服避孕药对心理和生理有一些副作用,比如可能引起焦虑、情绪低落和性欲降低等[2,3] 。 女性体内激素的周期性变化肯定与其情绪变化是有关的,临床上经前紧张综合症与围绝经期妇女情绪的不稳定都支持这一点。在早期口服避孕药的使用过程中,大量数据也显示它们能引起几种心理作用,但其中大部分的报道并没有区分各种复合口服避孕药中,是雌激素还是孕激素与之有关 [4] 。尽管一些研究显示复合口服避孕药在精神方面的作用主要与其孕激素成分有关, 大部分的报道还是支持雌激素与之相关[5] 。在这些早期研究中,绝大部分报道了服用口服避孕药者的心理副作用如情绪低落、性机能降低等的发生率很高,为 5 %~ 40 % [3]。随着低剂量口服避孕药的出现,情绪改变副作用的发生率在初始的使用者和对照组(不使用 oc 的人群)之间没有显著差别;在从另一种口服避孕药切换到低剂量口服避孕药的人群中,一开始不良情绪有所增加,但随着时间的推移,情绪有所改善 [6] 。对于 服用口服避孕药,可能导致性欲减低的问题。一些基于美国进入性功能障碍的妇女的研究认为:也许和药物对睾酮的抑止有关。服用避孕药的妇女, shbg 的水平比从未使用者显著升高,甚至可以持续到停药 6 个月以后。对研究的质量和精确性尚难以评论。 下面选用的这篇文章论述了低剂量的口服避孕药与患者情绪的关系。他们选用了含 20 μ g 雌二醇和 150 μ g 去氧孕烯的低剂量单相口服避孕药(美欣乐, nv organon ,荷兰)来研究口服避孕药对生活质量影响的原因。大规模临床研究已经证实这是一种可以有效抑制卵泡发育和排卵的可靠口服避孕药 [8,9] 。美欣乐的珍珠指数和周期控制作用与其他避孕药相似。因为雌激素含量低,雌激素相关的主观副作用极少,而且它对碳水化合物和脂蛋白代谢的影响最小 [10] 。 这项研究是用来确定首次服用口服避孕药妇女对这种药的耐受性,评估服用这种药患者的满意度和生活质量。 试验对象和方法 这是一项招募了≥ 600 名首次服用避孕药妇女的多中心、开放研究。排除 标准为:贫血、血栓、严重糖尿病、严重高血压、肝功能不全、激素依赖性肿瘤和妊娠。小于 35 岁的肥胖和吸烟者可入选此试验。记录其它可能的危险因素,如酗酒或静脉曲张等。 患者服用含 20 mc g 雌二醇和 150 mc g 去氧孕烯的口服避孕药 ≥ 4 个月。 由于研究方法是自身前后的对照,而不是随机双盲对照,结果的可靠性仍需证实。 记录服药前妇女的月经史。此外,体重、血压、心血管疾病的已知危险因素(如肥胖、吸烟、酗酒等)、伴随服药物等都有记录。生活质量的评估使用自管式的详细问卷(见表 1) [10]。在接下来四个月的检查中再次记录被研究者的月经周期长短、月经持续时间、体重和血压,再完成一份 q-les-q 。服用口服避孕药期间的任何副作用也记录下来。 图 1. 生活质量和满意度调查问卷 (q-les-q)* 在过去一周中,你对下列情况的满意度 | 身体健康 ? | 情绪 ? | 工作 / 学习 ? | 家庭活动 ? | 与工作 / 学习中朋友和同事的关系 ? | 家庭关系 ? | 闲暇时间的活动 ( 运动,爱好 )? | 日常生活中的作用能力 ? | 性生活 ? | 居住环境 ? | 对工作和业余爱好能力的看法 ? | 对健康的总体感觉 ? | 在过去一周中如何评价你的总体满意度 ? |
说明:问卷由 13 个问题组成,每个问题的分数为 1 ~ 5 分(非常不满意,不满意,基本满意,满意,非常满意), 总分为 13 ~ 65 分。 统计学分析 以治疗目的为基础,选择了一个探测性的统计分析方法。本研究中以病例报告形式收集的全部数据,采用描述性分析。 结果 从 1997 年 1 月到 1998 年 5 月,共有 614 位患者由 102 位门诊妇产科医生选取参加了研究。患者的平均年龄为 22.5 ± 6.7 岁,平均月经周期为 30.4 ± 9.9 天,平均月经持续时间为 5.4 ± 1.3 天。这些妇女中有 9 %肥胖、 37 %吸烟、 1% 酗酒、 5 %有其它服用口服避孕药的危险因素,其中普遍有静脉曲张。 追踪检查在 126 天过了一半之后做,研究计划中随访定于治疗的第四个月。 10 位病人没有参加随访,退出率为 1.6 %。 到追踪检查时平均的月经周期长度减为 27.5 ± 1.7 天 (p<0.001) ,平均月经持续时间明显降低至 4.1 ± 1.1 天 (p<0.001) 。服用口服避孕药对血压和体重的影响没有统计学意义。 图 1 显示了生活质量的改变,分数从 1 (非常不满意)到 5 (非常满意)。总分从 13 到 65 ,分数越低,满意度越差。服用 4 个月的口服避孕药以后总的生活质量的分数从 52.5 ± 7.0 变为 53.9 ± 6.8 ,有所上升 (p<0.001) 。 基线和服药后的回差分析发现:服用 4 个月的口服避孕药后妇女总体生活质量 ≤45 分的由 14 %降为 9 %(见图 2 ), 这说明生活质量相对较差的妇女所占百分比降低。同样, 服用 4 个月口服避孕药后,总体生活质量≥ 57 分的 ( 这种人生活质量明显好 ) 由 17 %上升为 22 % 。此外, 服用 4 个月口服避孕药后 56 %生活质量提高, 18 %没变化, 26 %降低。 服用 4 个月口服避孕药后,个人的社会和家庭关系、生活和家庭地位以及 性生活 都 没 有明显变化。 23% 的人有副反应的报道,其中不规则出血最常见,还有体重增加、头痛、乳房触痛和胃肠道不适的主诉。 88% 的妇女声明研究结束后继续服用本药。 49 人(8%)的妇女声明研究结束后停用本药;有必要说明一下:这 49 人中有 10 人是因为近期不需要避孕。 讨论 本研究的结果评估了低剂量口服避孕药在病人中的满意度及其对生活质量的影响,用一份详细的问卷调查说明它可能提高生活质量。服用口服避孕药除了使社会和家庭关系、生活和家庭地位和视力显著提高外,也使其它生活质量参数改善,从而提高了满意度和生活质量的总分。 本研究中观察到的患者满意度和生活质量的提高,是口服避孕药被接受的重要因素。 对长期服用口服避孕药者各种失调水平接受性的研究显示:长期服用某种药物不产生失调,与患者坚持服用该种药物之间没有因果关系 [13] 。即使对怀孕的恐惧也不会提高妇女对口服避孕药的接收性,从而长期服药 [14] 。从这一点来讲,我们在本研究中所显示的提高生活质量可能是长期服药被接收的一个重要的先决条件。 服用低剂量口服避孕药者满意度和生活质量提高的原因是很难查明的,尽管口服避孕药可以降低意外怀孕的恐惧和其它明确的益处,如改善月经周期、减少月经持续时间和改善经前期综合症可能在其中起着关键的作用。 雌、孕激素对中枢神经系统的作用机制与生活质量的关系尚不清楚。在精神失常与特殊的神经传导系统改变有关[15]的研究基础上,许多研究者都聚焦在类固醇激素作用的边缘系统。 fink 等近来对啮齿类动物的研究中显示雌激素的刺激可以大大增加大脑皮质和 nucleus accumbens 区域多巴胺和血清胺受体 [16] ,这两个区域在调节情绪和神经分泌控制机制中起主要作用。此外,他们还发现雌激素增加神经肽抗利尿激素,这可能导致嗅觉和社会记忆的增强。另外的研究组已经证明雌激素降低单胺氧化酶的活性,从而增加神经兴奋性 [17],而孕激素可部分拮抗该作用。主要来自动物的大量其它结果发现了另外的作用:如改变受体结合位点的数目和直接刺激神经元放电[16]。总的来说,类固醇激素对中枢神经系统有非常复杂的作用,含有高剂量雌激素的口服避孕药更容易对情绪产生副作用。此外,对月经周期中心理症状和雌、孕激素水平改变关系的研究显示:雌激素水平的相对改变,不管是升高还是下降,都可能在心理失常过程中起作用[18] 。 |