持续性异位妊娠15例诊治体会

任秀蓉   李傲霜   万红芳 绵阳市人民医院妇科（四川 绵阳 621000）

【摘要】 目的 探讨持续性异位妊娠（PEP）的诊断、治疗方法，总结降低手术并发症的经验。方法 对2005年3月?2009年12月本院收治的持续性异位妊娠15例进行回顾性分析。结果  持续性异位妊娠发生于腹腔镜手术后有10人，发生于开腹手术5人，持续性异位妊娠发生于输卵管切除术后3人，发生于保留输卵管后的有12人。结论  采取正确的预防措施是防治本病的关键，手术前后对发生PEP风险的评估是非常重要的，对术前HCG水平高或术中怀疑有滋养细胞残留者及时给药MTX（1mg ／kg，或50mg／m²）或口服米非司酮，以及中药治疗，可以大大减少PEP的发生。绵阳市人民医院妇科任秀蓉

【关键词】  持续性   异位妊娠    绒毛膜促性腺激素（HCG）  MTX  米非司酮  中药

Diagnosis and treatment of Persistent Ectopic Pregnancy :Experience of 15 cases

Ren Xiurong,Li Aoshuang, Wan hongfang

Department of Obstetrics and Gynecology，the People"s Hospital in Mian Yang， Mian yang 621000

【Abstract】 Objective  Discussing the diagnosis and treatment of persistent ectopic pregnancy(PEP) inorder to prevention it and reduce the incidence of the disease. Methods  15 PEP patients were studied retrospectively from March 2005 to December 2009 . Results 10 cases of PEP occurred after laparoscopic surgery,and 5 happened at laparotomy. 3 cases after salpingectomy,and 12 after after conservative operation of tubal pregnancy. Conclusion Taking proper preventive measures is the key to reduce the rate of PEP. It is important to assess the risk factors of PEP during perioperation.. In the condition of high levels of preoperative hcg and suspecting  residual trophoblastic,applying MTX (1mg / kg, or 50mg/m2) or mifepristone, as well as traditional Chinese medicine in time can greatly reduce the incidence of PEP.

【Key words】persistent ectopic pregnancy, human chorionic gonadotrophin  methotrexate ,mifepristine,traditional Chinese medicine

 

持续性异位妊娠指输卵管妊娠行保守治疗后，绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度不下降或反而上升，其特点为仍有滋养细胞存活，血β-HCG保持一定水平，阴道有不规则流血^[1]。近年来随着生活水平的提高，不孕不育患者的增加异位妊娠保管手术逐渐上升，导致持续性异位妊娠的发生率逐渐升高。现将我院近两年来收治的持续性异位妊娠15例报道如下。

1临床资料

1.1     一般资料  选自2005年3月?2009年12月本院收治的持续性异位妊娠病例15例占异位妊娠保守性手术的2.6%。本院8例，院外就诊的7例，年龄18?38岁，行输卵管造口术后妊娠的7例，试管婴儿1例， 已婚妇女11人，未婚4人，保留输卵管手术的12例，输卵管切除术后持续性异位妊娠的有3例。腹腔镜手术10例，5例开腹手术。术前血β-HCG大于5000IU/L有11例，术前血β-HCG3000-5000IU/L的有3例，小于3000IU/L有1人。

部位	例数	保留输卵管	输卵管切除	开腹手术	腹腔镜 手术
输卵管壶腹部 输卵管峡部 间质部 卵巢	10 3 1 1	8 2 1 1	2 1	3 1 1	7 2 0 1

通讯作者万红芳：emil：[e-mail]

1.2临床表现   持续性异位妊娠的临床表现无特异性，主要表现为异位妊娠手术或药物治疗后仍然有下腹胀痛或剧痛，不规则阴道出血，肛门坠胀感。腹部体征和盆腔体征与异位妊娠同。未破裂时表现为隐痛或胀痛，有的没有感觉。手术治疗后血β-HCG继续升高或下降停滞。一般发生于术后1?4周。本组有5例患者有腹痛来自于外院就诊病员，我院8例病员均在手术后随访血β-HCG时发现血β-HCG下降停滞或下降后再次升高而得到诊断。

1.3治疗  15例患者有10例给于 MTX（1mg ／kg，或50mg／m²）肌注，有4例HCG值较低给于米非司酮25mg  po  bid x 5?7天。也可选用丹参15g，桃仁9g，三棱9g，莪术9g，天花粉15g，穿心莲20g。每日一剂，连服7日。治疗期间48小时或72小时监测血β-HCG的下降情况。B超监测输卵管包块的大小，血液的变化，患者腹部的症状和体征的变化，以及血常规，肝肾功能的变化。

1.4治疗成功标准  监测血β-HCG下降满意或血β-HCG∠50IU/L,B超提示患侧附件包块缩小、无血流显示，无腹部阳性体征。血常规及肝肾功无异常，出院随访血β-HCG直至正常。

2结果

15例持续性异位妊娠病例保守治疗过程中，一例病员手术中发现为输卵管间质部妊娠再次破裂，予以手术切除输卵管。14例患者有8例48小时血β-HCG下降大于50%，4例患者72小时血β-HCG下降大于60%，2例血β-HCG先下降后上升于一周后再次肌注MTX50mg，随访20天血β-HCG下降到正常。所有患者监测生命体征正常，13例血常规正常，肝肾功无异常，B超提示附件包块较前缩小。有2例患者白细胞和血小板减少，给于促粒细胞集落刺激因子150mg肌注后恢复正常。15例病员治愈出院。    

3讨论

近年来异位妊娠的发生率呈上升趋势，并且更加年轻化，未婚未育的年轻女性的发生率也逐年升高，为了保持她们的生育功能，无论传统的开腹手术还是腹腔镜下的手术，保留输卵管的保守性手术为大多数患者首选，但保守性手术的并发症-持续性异位妊娠确实困扰着医务人员，同时给患者带来了一定的精神负担。保守性手术无论是开腹还是腹腔镜手术其方式为输卵管排空术、输卵管造口术，手术目的为取出妊娠部分^【4】。

3.1持续性异位妊娠是发生于异位妊娠保守术后，其发生率开腹保守性手术3%～5%，腹腔镜下保守性手术5%～20% ［2］  ，我院开腹保守性手术发生率2.6%，与文献报道相近。持续性异位妊娠主要原因多数学者认为PEP是输卵管妊娠行保守手术时未将异位妊娠组织完全去除，或杀死胚囊不完全，致使剩余滋养细胞仍然保留功能继续生长，有活性的滋养细胞对周围组织的破坏，血β-HCG下降缓慢或上升是滋养细胞持续存活的特征。临床上可再次出现腹痛、盆腔包块、腹腔内出血，严重者可危及生命。约半数患者需再次治疗。未能彻底清除，持续生长所致，其病因尚未十分明确，相关文献报道，可能与以下因素有关:（1）异位妊娠早期（停经<42天，包块<2cm），此期侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间缺少一个明确的分界面，胚囊剥离困难，容易清除不全。（2）输卵管妊娠中，大部分滋养细胞种植于输卵管内，侵蚀肌层、浆膜层等处，行输卵管切开清除胚胎较困难。（3）持续性宫外孕的发生与术前血HCG水平、手术方法有关，对术前HCG水平高或术中怀疑有滋养细胞残留者及时给MTX（1mg ／kg，或50mg／m²）给药，可以大大减少PEP的发生。（4）腹腔镜手术后发生率明显高于开腹手术，可能与取标本时绒毛残留于切口或腹腔有关。故手术中注意取标本一定用塑料袋装好，尽量不要残留绒毛于切口或腹腔。

3.2 诊断 持续性异位妊娠的诊断尚无统一标准，其诊断主要手段是术后监测血HCG，我们可以参考文献 ［3］  :（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血β-HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降<20%。（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。本组资料，5例患者术后均有腹痛，阴道流血，血β-HCG下降或升高，诊断十分明确。
    3.3 治疗 持续性异位妊娠的的治疗包括药物、手术和期待治疗。治疗方法的选择要根据患者的具体情况采取个体化治疗。对无症状或症状不明显，血β-HCG较低患者β-HCG下降虽缓慢，但能持续下降，可以期待治疗；如β-HCG下降停滞或上升，则不可盲目期待，可以予MTX肌注，用药后每周随访血β-HCG2次，一般12天左右降为正常，如果20天降不到正常则可以再注射一次;也可以中药杀胚治疗，必要时再手术。   
　　3.4 预防  持续性异位妊娠的病因，其预防措施主要注意以下问题:（1）手术方式的选择。普遍认为异位妊娠后的生育能力主要取决于对侧输卵管状态，如对侧输卵管正常，切除患侧输卵管后仍有80%的生育率，故不应一味强求保留患侧输卵管，如粘连严重、僵硬者应予切除。保守性手术中胚胎挤压术易造成滋养细胞残留和出血，尽可能采用线形切开、胚胎清除术，切开范围足够大，应包括最大膨出部位（出血块及妊娠物）及输卵管中层部位，认真检查，冲洗近子宫端，因为此处才是滋养细胞侵入部位。（2）为预测持续性宫外孕的发生，常规β-HCG的随访，非常必要，这有助于及时发现持续性宫外孕的存在，使诊断及时，为早期治疗提供良机，为药物治疗提供可能。（3）预防性应用MTX，可以降低持续性宫外孕的发生率，缩短术后随访时间，减少经济开支。单次肌注安全，无任何严重副反应，非常适用于无症状者的处理及术后不能随访者。

 

 

参考文献

１朱兰　　实用妇产科杂志【j】2009 4 25(4) 220

2岳晓燕，周应芳.  输卵管妊娠治疗现状与趋势. 实用妇产科杂志【j】，2002，18（3）:149-151.
3 许建营.异位妊娠. 北京:中国医药科技出版社【B】，2002，212-215.

4.于彩崎，张秀枝，龚玮，陶涛 21例持续性异位妊娠的综合治疗的体会  国际医药卫生导报【j】，2005.11.（4）：45