- 剖宫产术后腹壁血肿11例临床分析
- 作者:秦峰|发布时间:2011-12-14|浏览量:2467次
剖宫产术后腹壁血肿11例临床分析
秦峰绵阳市人民医院产科秦峰
绵阳市人民医院 产科 621000
【摘要】 目的:探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素,诊断,治疗及预防措施。方法:对我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿病例的临床资料进行回顾性的分析。结果: 有8例经再次手术治疗治愈,其中有4例有发生血肿的高危因素;另3例经保守治疗治愈。结论:剖宫产术后腹壁血肿关键在于预防,应加强术后监护和观察,尽量早发现,早治疗,可缩短血肿的治愈时间。
【关键词】剖宫产术 腹壁血肿
随着剖宫产技术的日渐成熟及社会因素的影响,剖宫产已经广泛应用于各级医院。尤其在基层医院的广泛应用,剖宫产率不断上升,随之而来的剖宫产并发症也不断上升。笔者经临床观察,剖宫产术后腹壁血肿并非剖宫产术后最常见的并发症,但其有它特有的高危因素及病因。本文通过我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿病例的临床分析,探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素,病因,诊断,治疗及预防措施。意在促进广大产科临床医生尤其年轻医生重视高危因素,提高手术技巧,加强术后观察,尽量避免和减少剖宫产术后腹壁血肿的发生。
1临床资料与方法
1.1临床资料 收集我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿的临床病例。年龄:23岁?38岁,剖宫产史:1?2次。剖宫产手术指针:重度子痫前期2例,胎儿宫内窘迫1例,ICP 3例,瘢痕子宫1例,社会因素4例。腹壁切口方式:均为下腹部横切口。( Joel-Cohen切口10例,即双侧髂前上棘连线下约2~3cm,或耻骨联合上3~4横指横行切开皮肤;Pfannenstiel切口1例,即耻骨联合上2横指处横行切开皮肤。)麻醉方式:持续硬膜外麻醉10例,局麻加强化1例。发现血肿的时间:手术当天2例;术后3
?7天5例;术后20天左右4例。积血量:100?400ml;B超提示积血大小:4*5cm?13*7cm不等。妊娠合并症:妊娠期高血压疾病2例,ICP3例,血小板减少2例,术后剧烈咳嗽1例。
1.2方法及治疗情况
手术当天发现的2例均因切口渗血发现(其中1例为瘢痕),经有齿钳钳夹切口,沙袋压迫切口等处理后切口仍有渗血,于术后1天再行手术治疗,两例均见皮下脂肪层积血,有活动性出血,1号丝线结扎出血点,严格止血后,皮肤皮下全层间断缝合,术后7天治愈拆线出院。
术后3-7天发现的腹壁血肿有5例,均表现为术后低热,切口周围疼痛,切口周围出现硬结并逐渐增宽,局部有压痛,有的可们及波动感。经B超检查发现腹壁包块,在B超监测下穿刺,抽出暗红色血液明确诊断。其中有1例抽出暗红色血液30ml后,B超监测包块明显缩小,给予局部注入5%甲硝唑溶液10ml后加压包扎,局部微波治疗,每周复查B超,2周后血肿完全吸收治愈。余5例均行血肿清除及/或引流术,术中见4例为筋膜下血肿,1例为腹膜外血肿。待引流液少后拔出引流条,术后10?15天拆线治愈出院。
术后20天左右发现的腹壁血肿有4例。有2例因切口周围胀痛,作B超发现。均行在B超监测下穿刺,其中1例抽出暗红色陈旧血液后注入5%甲硝唑溶液,加压包扎,微波理疗。另1例未抽出液体,也给予微波理疗保守治疗,每周复查B超,术后3?4周血肿完全吸收治愈。另2例均因剖宫产术后20+天高热入院,B超发现腹壁大包块(直径均大于10cm),,血常规提示感染血象,中度贫血,完善各项检查后未发现有其他的感染灶,B超监测下穿刺腹壁包块抽出少量陈旧性暗红色的血液,考虑诊断:剖宫产术后腹壁血肿伴感染。均全身加强抗炎基础上行腹壁血肿切开引流术,术中见2例均为筋膜下血肿,血肿周围组织腹直肌及筋膜组织腐朽糟脆,清除血肿及坏死组织,术后充分引流换药,并加强全身营养支持治疗,术后15?20天治愈出院。
2结果
11例中8例行腹壁血肿清除/切开引流术,术后7?20天治愈出院;2例行腹壁血肿穿刺抽出部分陈旧血液后再辅以微波局部理疗保守治疗后痊愈;1例仅用微波局部理疗保守治疗后痊愈。
3讨论
腹壁血肿是腹膜后器官和血管损伤出血后,血液在腹膜后间隙扩散形成的[1]。腹壁血肿一般分为两种:腹壁浅部血肿(皮下血肿);腹壁深部血肿(筋膜下血肿和腹膜外血肿)。
3.1剖宫产术后腹壁血肿形成的病因及高危因素
腹壁血肿形成的主要原因是术中操作止血不彻底,在低压中切断的小血管未结扎,术后血压回升,开放的血管断端出血 [2]。术后24小时内出血的原因:1术中腹直肌撕拉不恰当,损伤了腹壁下静脉,膀胱筋膜静脉等血管未及时发现,2术中操作不仔细,止血不彻底,结扎的血管不牢固。3术中有广泛渗血的组织创面并未达到有效的控制就关腹了,术后又未能及时纠正潜在出血因素,如:DIC.血小板减少等凝血功能障碍,至术后创面继续渗血。4术中小动脉断端处于痉挛状态,术后血管扩张血压回升造成出血。[3]5术后患者有咳嗽呕吐等引起腹压升高的症状,使已形成的血栓脱落,血管重新开放出血。术后24?48小时以后的出血原因是术中结扎的血管组织坏死,扎线脱落;或炎症水肿的组织,术后炎症水肿消退,扎线松弛脱落引起出血.[4]由此可见,凡是能影响患者凝血功能障碍的并发症和合并症,凡是术前即有组织水肿和炎症的并发症,凡是术后能增加腹压的症状都为腹壁血肿的高危因素,如:妊娠期高血压疾病,ICP,血小板减少,任何原因所致的DIC,任何原因引起的重度低蛋白血症至腹壁水肿,术后的剧烈咳嗽,呕吐,术中麻醉方式为局麻(局麻药直接注入腹壁各层组织使组织水肿,局麻麻醉效果欠佳,腹壁肌肉紧张腹直肌分离困难,撕拉时易损伤腹壁血管)。
3.2剖宫产术后腹壁血肿的诊断
腹壁血肿的诊断并不困难。皮下血肿多因切口渗血或切口处皮肤皮下瘀斑而被发现;深部的血肿如筋膜下血肿多有术后3天后出现的低热,切口周围疼痛,切口周围出现硬结并逐渐增宽,局部有压痛,有的可们及波动感而被发现。B超检查提示腹壁包块,在B超监测下穿刺,抽出陈旧的血液明确诊断。若腹壁血肿并发感染的病例,患者出现高热和败血症的症状。华西附二院曾报道过一例剖宫产术后2天膀胱压迫至少尿的腹壁血肿的病例[5]。腹膜外血肿因腹膜组织疏松,血肿难以局限,易形成腹膜外巨大血肿,且临床上不易早期诊断。剖宫产术后病人的贫血程度与外出血不相符时,要警惕腹膜外血肿可能性。腹壁血肿鲜有引起失血性休克者,但成丽曾报道了一例因腹膜外巨大血肿失血3000ml,至失血性休克的死亡病例。[6]
3.3剖宫产术后腹壁血肿的治疗
剖宫产术后腹壁血肿大多需手术治疗,清除血凝块,有活动性出血的,严格结扎出血点,缝合后加压包扎,或腹壁切口压沙袋6小时;若有伴感染的腹壁血肿需充分引流,每天伤口换药,不可盲目缝合伤口。同时须加强全身营养支持治疗,纠正贫血,低蛋白血症等综合治疗。如血肿已局限,且病人无临床症状,可在B超监测下穿刺,血肿内有液态血液的尽量抽出,再注入甲硝唑溶液后加压包扎,术后常规应用抗生素,局部理疗,活血化瘀的中药促进其吸收。直径<5cm且无临床症状的腹壁血肿可仅应用局部理疗和活血化瘀的中药保守治疗。
3.4剖宫产术后腹壁血肿的预防
剖宫产术后腹壁血肿重在预防。对于有腹壁血肿高危因素的病例估计术中可能广泛渗血止血困难的,慎重选择切口方式。可选择下腹正中纵切口,纵切口的皮肤.皮下组织.筋膜及腹直肌均为纵裂,避免了筋膜与腹直肌的分离,减少了筋膜下血管的损伤。对于作下腹横切口的病例,以Joel-Cohen切口为宜,切口位置相对较高,避免撕拉锥状肌。分离腹直肌时手指垂直于腹膜,连同腹膜外脂一同垂直分离,避免手指伸入腹直肌后方损伤其背面的血管。术中细心操作,仔细检查每个创面有无出血,有活动性出血的必须在直视下缝合或结扎组织,有血管断端的无论出血与否必须牢固结扎,有少许渗血不好缝扎处可用明胶海绵或止血纱布辅助止血或置引流条充分引流以便观察。术中要求较好的麻醉效果,避免因腹壁肌肉过紧至分离困难而损伤腹壁血管。术后切口上常规放置沙袋(超过切口两端)或腹带加压包扎,可以减少腹壁各层渗血和术中不易发现的回缩的小血管的渗血。术后积极治疗妊娠合并症和并发症,如妊高症,血小板减少,DIC等,及时处理咳嗽呕吐等增加腹压的症状。术后密切观察,了解有无腹壁肌张力增加;切口周围有无出现硬结并逐渐增宽,局部有压痛的症状;术后不明原因的低热,贫血程度与外出血不符的,完善腹部 B超,尽早发现腹壁血肿及时处理。
参考文献
[1]项红梅.3例羊水栓塞导致术后腹壁血肿的护理体会.[J].医学理论与实践,2011,24(1):106-107
[2]王书芬,李敏,付国倩.剖宫产术后腹壁血肿2例[J].中国计划生育学杂志,2004,12(8):496
[3]糜若然主编.实用妇产科手术技巧.天津:科学技术出版社,2000,1.
[4]马彦彦主编.新式剖宫产术.第二版.北京:科学出版社,2000,5
[5]王红静,曾蔚越.临床病案讨论-剖宫产术后2天,少尿1天[J].实用妇产科杂志,1998,,14(5):238.
[6]成丽,赵芬.剖宫产术后腹壁血肿12例分析.[J].四川生理科学杂志,2010,32(1):
本文发表于《中外健康文摘》 2012年第9卷第3期