痔的微创治疗

微创理念和微创技术是现代外科最重要的内容之一，其“要求尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定状态，“病人付出尽量小的代价”而达到同样良好的效果。如何将微创理念与微创技术应用于肛肠外科是目前肛肠科专业医生积极探索的问题，也是肛肠外科未来发展的方向和目标。南阳市中心医院肛肠科韩柯

谈痔的微创治疗，首先要了解痔是什么？有两种观点：一种观点认为痔是直肠下段或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。这种观点曾一度被广泛接受，是一种较为传统的认识。另一种观点认为：正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一种称之为“肛垫”的特殊组织结构，这种组织在胎儿时即已形成，其功能是协助肛门的正常闭合，起节制排便作用，犹如水龙头垫圈的作用一般。这种观点近年来为更多的学者认同。痔形成以后，并不是所有人都会出现症状，有症状的痔称为痔病，平时人们常说的痔疮实际上指的就是痔病。痔根据发生部位分为内痔、外痔、混合痔三种。

应该说，常见肛肠病并不是大的疾病，适宜的治疗完全能够达到满意的疗效，但是各种治疗方法可能令人无所是从，《痔临床诊治指南》指出：无症状的痔无需治疗，治疗的目的重在消除、减轻症状，解除症状较改变痔体的大小更有意义。一般而言，无症状者无需治疗。切不可对患者施行不必要的或不正确的治疗，不仅会浪费病人钱财，而且给病人造成不必要的伤害，有些甚至出现后遗症。1、2期者采取一般治疗大多可凑效，一般治疗包括避免刺激性食物，多饮水，多进膳食纤维，保持大便通畅，局部使用栓剂、膏剂，或者坐浴、理疗等。微波、射频、胶圈套扎、HCPT（高频电容场）疗法等可酌情选择应用于1、2期内痔，但应注意防止并发症。血栓性外痔如果能早期应用体外射频，完全可以达到隔着衣服治愈的目的，我们科自从引进该设备后这类手术基本不再做了，达到了完全无创。对于3、4期内痔、混合痔，则多数需要手术治疗，结扎疗法及其衍生的各种术式仍然是国内外痔疮治疗所公认的最具价值的方法，特别是外剥内扎疗法自1937年应用以来，这些主流术式日臻成熟，根据患者的病情，手术完全可以达到“微创”的概念。广大临床医生对该术式在追求微创美容方面做了大量的改良，概括有三方面：1.手术时尽可能保留肛垫，符合肛垫学说；2.尽可能保留齿线，可以有效保护肛门功能，减少术后并发症的发生；3.皮桥的保留与肛门外观整形，对环状混合痔而言，皮肤损伤过多会导致肛周皮肤缺损，瘢痕增多，一定程度上影响肛门功能和延长愈合时间，严重者可导致肛门狭窄，所以临床上要尽可能采用微创技术达到保留皮肤的目的，外痔处理由刚开始的切除逐渐演变为剥除，沿肛周皮纹走形及外痔的形状设计微创切口，力求多保留肛周皮肤和各切口之间的皮桥，同时采用如翼状切口或辅助切口等，尽可能使肛门的整体外观平整，甚至达到美容的效果。

面对各种宣传的疗法如何选择呢？从早期的激光、微波、注射治疗到现在各地宣传的HCPT消融治疗，以及PPH治疗等，无不冠以“微创治疗”，这可能是一个不断淘汰不断改进的过程，但就肛肠科各个病种来看，这种微创概念是不可思议的。这些治疗都有患者会担心的出血、感染、肛管狭窄等并发症。这些方法只能作为肛肠科治疗体系的补充，而不能代替传统的已经演变十几种术式的结扎手术。如果有人说某某方法就能解决你一切后顾之忧，那是不科学的。作为南阳地区肛肠专业的医疗中心，肛肠科近年来完善配备了专科各类诊断治疗设备。并且也配备了HCPT消融仪以及PPH吻合器。应该普及的知识是：HCPT即高频电容场，只是通过热力烧灼去除痔核的一种方法而已。并不是独创无可替代的全新疗法，数万元的设备谈不上巨资，更算不上高科技，作为有创治疗，实质仍然是手术方法??借助仪器去除痔核，这种术后的愈合时间、病人感受没有统计学上的改善。所以除非患者的痔核本身特别小，就无法谈及“微创”与“无痛”。专科医生选择病例运用无可非议，但是和所有有创治疗的风险一致。我们每年都会收治很多这类痔疮手术并发症的转诊病例，患者来自南阳地区的各个地方，最常见的是术后大出血，肛管上皮缺损，肛门或直肠狭窄，疮口感染，长期不愈等，均需二次手术解决问题。其他如高位肛周脓肿和复杂性肛瘘反复不愈的病例更不胜枚举。对于PPH手术，其理论根据主要是基于肛垫下移学说，运用一种称为“PPH吻合器”的器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除，针对内痔脱出的选择性病例可以取得效果。但对外痔较大的患者，必须同时行外痔剥除术，同样，因为有限定的适应症，也只是一种补充，还远不能颠覆传统的痔疮手术，并且费用昂贵，并发症、以及远期疗效还有待观察。

痔疮治疗方法繁多，目前尚没有任何一种治疗方法是一种完美的治疗方法，临床上对于各种方法的选择应遵循微创理念指导下的个体化治疗原则，同时要考虑卫生经济学等因素。任何一种方法甚至任何尖端的仪器和器械都不能称之为真正意义上的微创，微创必须体现在痔病的整个诊疗过程中，体现在面对痔病患者的每一个细节中，同时对痔病发病机理等基础研究的深入也会影响痔治疗观念和微创治疗的进展。