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- 作者:朱清静|发布时间:2009-06-29|浏览量:504次
一、概 述 慢性重型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上,因各种因素引起的肝衰竭,是指因肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,病死率极高。
二、临床治疗现状分析 武汉市医疗救治中心中西医结合肝病科朱清静
(一)中医临床疗效分析 中医药治疗重型肝炎能明显改善患者的肝脏功能,降低病死率,延长生存期,提高患者生活质量。
1.分期辨治 (1)早期:表现为瘀血内阻和湿热毒邪炽盛,临床证候各异,表现有各种不同兼证。以毒热炽盛为主,邪在气分,治宜清热化湿、通腑泻浊。曾以西医综合、对症、支持及维持水、电解质平衡等为基础治疗,结合中药治疗48例重型肝炎,好转26例.死亡22例,病死率为45.83%。单纯基础治疗39例,好转14例,死亡25例,病死率为64.10%。两组疗效比较差异呈显著性(P<0.05)。 (2)中期:邪入营血,正邪交争,治宜扶正祛邪兼固。祛邪注意毒热、痰湿、瘀血的清除。扶正注意益气、养阴、温阳以“存津液、保胃气”。曾有在综合治疗基础上,针对重型肝炎此期血分瘀热火毒炽盛、迫血妄行的病机,采用中药针剂(水牛角、赤芍、丹皮、生地等组成)治疗重型肝炎38例,存活率为61.16%,单用综合治疗的对照组存活率为40%, P <0.O5。治疗组用药后患者血清谷丙转氨酶、胆红素、凝血酶原活动度及胆碱酯酶都有显著改善。 (3)晚期:邪气极盛,正气极虚,邪陷正脱,治宜开闭、固脱、救逆等。病邪侵及血分及心肾等脏腑,则兼证丛生,或浊水停聚、或邪陷心包,或热迫营血,或肾水枯竭。仅见1个兼证,犹有生机,若2个以上兼证同时存在,导致阴阳俱损,肾阴枯竭,则极难救治,死亡率居高不下,目前该期患者中西医结合救治的文献较少。
2.辨证施治 按照中医学辨证论治的原则和中医诊断基本规律,对属于重型肝炎诊断的患者进行辨证治疗。曾有将103例重型乙型肝炎患者随机分两组,均采用西医综合疗法,治疗组52例,加用中医辨证施治,分为毒热炽盛型、热入心包型、痰浊内闭型、瘀血发黄型、脾肾阳虚型、寒湿中阻型等,结果治疗组与对照组的总有效率分别为75%和54.9%。治疗前后实验室生化指标及症状体征改善情况;治疗组明显优于对照组(P <0.O5)。
3.中药灌肠治疗 重型肝炎患者肠源性内毒素血症的发生率超过50%,内毒素是重型肝炎发展和恶化的重要因素之一。应用中药保留灌肠能可通腑导浊、祛邪排毒,清除和抑制肠道内毒素的产生和吸收,从而阻止内毒素血症的发生和发展,降低血氨,防治肝昏迷,减少肠道细菌,预防自发性腹膜炎的发生。曾有采用清热凉血、解毒开窍中药保留灌肠治疗慢性重型肝炎55例,用药2周后症状好转,总胆红素较治疗前下降50%以上或明显下降,治疗组总有效率65%,明显优于对照组40%(P <0.O5),取得较好疗效。 重症肝炎由于起病急、症情重、发展快、有严重的上消化道症状,影响食物与药的纳入且单凭中药煎剂很难控制病情。现代医学的肌肉和静脉途径给药不但可以克服上述困难,而且药效发挥迅速,病致晚期还可通过静脉补充营养为治疗争取主动。故此对重肝的治疗,中医学的辨证方法与现代医学的检查、治疗方法应有机地结合起来才能更好的提高疗效。
(二)中医治疗方法评价分析 本专科协作组诊疗方案中,重型肝炎的西医诊断多数医院参照中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会2000年9月西安第十次全国病毒性肝炎及肝病学术会议讨论修订的《全国病毒性肝炎防治方案》内容。中医诊断参考1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议《病毒性肝炎中医辨证标准》。由于目前国内尚未制定重型肝炎的中医行业诊治和疗效标准,因此,在上报诊疗方案中,有根据辨证、分期、主症等进行诊治的不同和侧重,但越来越多的专家共识趋于在病情分期基础上的辨证分型施治。
1.早期:约70%-80%的患者为湿热壅盛、热毒炽盛,清热解毒、利湿化浊、凉血退黄是协作组对本期的主要和常用治法。回顾性研究慢性重型肝炎154例,应用苦黄注射液、舒肝宁注射液治疗者列入中西医结合治疗组,共114例,其中好转加治愈70例(61.4%),死亡加未愈例44例(38.5%)。未应用苦黄注射液、舒肝宁注射液等治疗者列入西药组40例,其中好转加治愈17(42.5%),死亡加未愈例23例(57.5%)。
2.中期:此期邪正交争,虚实相兼,常见肝脾血瘀、瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证,治疗时把握基本病机,给予活血化瘀、清热凉血、滋养肝肾、温补脾肾、行气利水、通络退黄等方法对证施治。协作组单位对此期的辨证分型方法和表述及具体用药虽略有不同,但总体比较,关键点仍是相同的,针对具体兼证或病证变化进行灵活变通,对改善患者症状,缓解病情,特别是在出凝血机制改善方面有一定作用。通过观察口服鲜生地汁对慢性重型肝炎早/中期患者可有效减轻内毒素血症、降低细胞因子水平,并在改善口干、烦热等营血证表现及凝血机制方面优势明显。可有效减轻内毒素血症对肝脏造成“二次打击”,为肝细胞再生和修复赢得宝贵时间。
3.晚期:此期邪盛正衰,五脏俱虚,气血阴阳俱损,湿浊、毒热、瘀血、痰浊等病理产物反复伤正、互相搏结,病势严重,病情凶险,此期病死率极高,治疗时需要从正邪两方面,扶助正气,阻遏邪气,调补五脏、阴阳气血之虚,化解和祛除湿、毒、热、瘀、痰等产物。此期的重型肝炎患者症状多变,不可拘泥一方一法,应根据病人的主症及体征如黄疸、腹水、出血、昏迷等,分析其病理变化合理用药,改善病人症状,帮助病人渡过危险期,降低病死率。
4.特色治疗 (1)中药灌肠:协作组的多家单位均采用了此种疗法,作为新的给药途径和治疗方法,对口服中药困难、大便不调、又存在高肠道内毒素的患者可及时有效清理肠道,对保证中药吸收、通导大便、减少内毒素血证的发生,改善临床症状,防治肝性脑病的发生可起重要作用。目前利用中药进行全结肠清的洁灌肠、结肠透析、中药保留的系列连贯的结合应用已越来越多的被临床医生和患者接受,对重型肝炎的治疗起到了较大的辅助和治疗作用。前瞻性观察8例中药清肠利肝方保留灌肠灌肠治疗(中药组)和17例西药基础治疗(西药组)结果发现,治疗后的治愈率比较中中药组好转10例,恶化或死亡8例。西医组好转4例,恶化或死亡13例。中药组与西药组统计学处理有显著差异(P<0.05)。两组在改善患者内毒素水平、血主要生命指标方面也有显著差异。 (2)针灸疗法 针刺治疗:具体选穴和针法各有特点,但对黄疸尤其淤胆型肝炎所致黄疸及疼痛、消化道症状,经针刺治疗后显示具有较好的改善症状、体征的效果,有效率达80%以上,疗效肯定,费用低廉。 穴位注射疗法:又称水针疗法,是在穴位进行药物注射,将针刺、药理、穴位特性综合运用,可以将针法和药物疗效有机的结合起来,从而达到治病目的的一种治疗方法,临床有较大的发展潜力。温中散寒,促进肝脏循环。 艾灸或热熨治疗:通过对不同穴位、部位的艾灸或热熨治疗,对重型肝炎的纳差、腹胀、肝区不适等症状,有明显改善作用。艾灸具有扶助元气、温运中焦、通腑利湿之功效。临床观察表明具有改善食欲、增加尿量及提高免疫力的作用。 (3)肝病治疗仪外治法:肝病治疗仪通过发出近红外脉冲信号,使得肝脏血流加快,营养物质的供给得到改善,对重型肝炎的乏力、纳差、腹胀、肝区不适等症状,有明显改善作用。 上述特色治疗存在着仪器设备、具体方法、治疗药物以及疗程的异同,部分医院根据重型肝炎患者的不同分期、不同主症而采用不同的干预方法,均有一定效果,但缺乏可靠的临床对照研究,需要进一步开展有效性研究与评价。 本协作组经专家讨论,将逐步根据病程不同阶段而采用以辨证论治为核心的综合治疗方案,在内科基础治疗同时,根据病情和证候选择静点中药注射液、口服中药汤剂或中成药、针灸、外治等多种干预措施,同时强调规范护理和中医调摄,在现代整体、规范护理基础上,开展和发挥中医特色护理如辨证施护、饮食调理、规律起居、精气神调摄和心理辅导,目前这方面需要进行加强和提高。
(三)中西医治疗优势比较
1.重型肝炎各阶段中西医治疗具有不同的优势和特点 (1)早期:在西医综合治疗基础上,早期应用中医药能够尽快截断病势,扭转病程,减轻和控制肝脏组织炎症坏死程度,同时促进黄疸消退、肝细胞修复和再生,促进内毒素等代谢产物排出,减轻各种临床症状,提高生存率10%-15%。 (2)中晚期:此期的总体疗效不理想,尤其是晚期病死率居高不下。在西医综合治疗基础上,应用中医药能够减轻和控制肝脏组织炎症坏死程度,减轻各种临床症状,减少并发症的出现以及减轻严重程度,延长患者生存期,提高生活质量,降低病死率5%-10%左右。
2.中医药可广泛应用于病程的不同阶段 (1)中医综合治疗方案能促进肝功能恢复,减轻临床症状和体征,减少和延缓并发症的发生,按疾病规律分期辨证论治及常用的口服中药和静脉滴注用中药制剂已趋于一致。 (2)重型肝炎病情危重,西医疗效有限,中医药易为临床认可,中药注射剂、中药结肠透析、针灸等特色疗法易受患者接受,具有效佳、价廉、方便等优势,目前中医药广泛应用于重型肝炎的治疗已成为中国治疗病毒性肝炎的特色和重要组成部分。
三、治疗难点分析
1.慢性重型肝炎中医治疗有效,但目前尚无循证学大样本、多中心、随机、对照、盲法的临床资料为支持,影响疗效评价。
2.中医药针对肝性脑病、上消化道大出血、肾衰竭、严重或混合感染等严重并发症无特效药物和疗法,临床参与有限。
3.中医治疗仍以口服汤剂为主,缺乏疗效确切的中药新剂型,对难以口服药物患者的临床干预有限,制约了中医药在慢性重型肝炎中的运用。
4.慢性重型肝炎的辨证分型和疗效评价仍无国家标准,由此带来治疗方案的不确定性和疗效判定的偏差。
四、应对策略与思路
1.开展中医药治疗慢性重型肝炎循证医学研究。依据循证医学原则,进行中医治疗重型肝炎大样本、多中心、随机、对照、盲法的临床观察,以确证中医药治疗的有效性及作用点。
2.开展慢性重型肝炎辨证分型规律研究。准确辨证是中医治疗的前提和关键,拟在全国范围开展重型肝炎辨证分型规律调查,以协作组为平台,联合国内多家单位开展多中心、大样本研究,应用计算机技术进行统计分析、模拟辨证,在全国范围进行讨论并取得一致结果后,最终制定中医辨证分型标准。
3.开展中西医结合慢性重型肝炎防治方案研究。针对目前存在的慢性重型肝炎治疗用药繁杂、中西药物混乱的现状,在规范辨证和综合治疗基础上,规范合理使用中药及各种制剂,制订体现中医特色的疗效评价标准,在中医“治未病”观点探讨预防慢性重型肝炎发生的有效途径。
4.开展慢性重型肝炎有效中药和多途径给药的研究。对慢性重型肝炎治疗有效方剂、单药进行研究,寻找药物主要成分和作用部位,推进剂型改革,探索结肠给药和治疗的方法、有效药物和制剂及其作用机制,发展和扩大针灸等其它有效外治方法。
5.针对中医药改善患者症状和生活质量的优势,结合WHO生存质量量表,制定针对重型肝炎患者的生活质量调查量表,争取客观地评价中医药在提高患者生存质量方面的确切疗效。
6.临床辨病、诊断以西医为主,中医辨证、治疗以辨证施治为主,是慢重肝中医防治的基本发展方向。建议临床诊断统一标准,以西医辨病为主,在此基础上再分期分型论治或专方专药治疗,有利于临床疗效的提升和临床经验的总结。
7.积极推动中西医结合多方法、多途径、多药物施治,保护肝、脑、肾等重要脏器,合理联合人工肝支持、肝移植等疗法,实现“治病留人”,降低病死率。
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