一期前后路联合减压术治疗嵌夹性颈脊髓病

一期前后路联合减压术治疗嵌夹性颈脊髓病

任忠明，金才益，张玉良，裴斐，吴鹏，籍剑飞 

(武警浙江省总队医院骨科，浙江嘉兴 314000)

[摘要]  目的 探讨嵌夹性颈脊髓病的临床特点及前后路联合减压的必要性。方法  2001年1月~2004年12月，对23例嵌夹性颈脊髓病行后路单开门椎管扩大成形加选择性前路减压内固定术，其中合并发育性椎管狭窄14例、巨大椎间盘突出6例、后纵韧带钙化3例。减压范围：后路单开门为3~5个椎板；前路则行单纯椎间盘、骨赘摘除或选择性1~2个椎体次全切除减压。结果 所有病例均获得6月~2年以上随访，术后影像学检查示原细线或串珠样脊髓压迫解除，生理弧度基本存在，除2例术前脊髓信号改变明显术后恢复情况欠佳外，患者脊髓神经功能有不同程度改善，按日本JOA评分标准：优5例、良11例、可5例、差2例。结论 一期先后路再前路联合减压术能对嵌夹性颈脊髓病进行较彻底减压，不仅降低了手术风险、治疗费用，更重要从根本上提高了手术疗效，是治疗嵌夹性颈脊髓病的可行性手术方式。浙江武警总队医院骨科任忠明

[关键词] 颈脊髓病；前路手术；椎管成形术

    嵌夹性颈脊髓病(Clamping  Cervical  Myelopathy  CCM)是指颈髓前后方严重受压导致脊髓神经功能受损的脊髓型颈椎病。保守治疗往往疗效欠佳，手术干预是目前治疗的有效措施^[1]。临床上常遇到此类脊髓型颈椎病单纯行后路或前路减压手术，术后疗效改善不佳或症状复发、加重，不得不再次行手术治疗。针对上述原因，我院在2001年1月~2004年12月，经过术前合理评估，对23例嵌夹性颈脊髓病行一期前后路联合减压术，取得了较满意疗效，报告如下。

1         临床资料

1.1  一般资料

    本组23例，男18例，女5例。年龄43~68岁，平均56.3岁；病程9月~7年，平均1.7年；其中合并发育性椎管狭窄14例、巨大椎间盘突出6例、后纵韧带钙化3例；按日本JOA评分标准2~12分，平均5.7分。本组病例均有进行性加重的颈髓损害表现，Hoffman征阳性21例，踝阵挛阳性15例，腱反射亢进17例，手握力减弱11例，下肢步态不稳、踩棉花感7例，胸腹部束带感9例，以及不同部位、不同程度的感觉减退或消失，4例括约肌功能有障碍。

1.2  影像学检查

    本组术前均行X线及MRI检查，对于考虑椎体后缘骨赘严重或后纵韧带钙化者则同时行CT扫描检查。X线平片显示颈椎生理性前凸减小或消失，病变节段椎间隙变窄、钩椎关节增生明显，常合并椎管狭窄和后纵韧带钙化。MRI扫描表现为颈椎病变间隙前方椎间盘、骨赘与后方退变肥厚黄韧带同时压迫脊髓，导致脊髓呈“细线样”或“串珠状”改变，大部分病例受压严重区域脊髓信号有异常，部分面积占脊髓横断面的50%以上。

1.3    手术方法

 

 

术前仔细检查、综合评估、充分准备，对于暂时不能耐受一期手术患者则先行围手术期治疗或采取分期手术。本组病例均行气管插管全身麻醉，俯卧位下先行后路单开门椎管扩大成形术，减压范围为3~5个椎板（对于合并巨大椎间盘突出或后纵韧带钙化行3~4个椎板开门减压；而对合并发育性椎管狭窄则常规行颈₃~颈₇椎管成形，以预防减压后的“石膏开窗”压迫现象）；颈围领保护下翻身改成仰卧位，在Caspar颈撑开器固定下针对性对前方压迫严重节段行单纯椎间盘、骨赘摘除或选择性1~2个椎体次全切除减压，然后行髂骨或钛网植入加钢板内固定，常规放置负压引流管。术后卧床休息三天后在颈围领佩戴下开始半卧位、卧位、下床功能锻炼。三月后去除颈围领保护。

1.4  结果

    本组病例手术时间150~270min，平均187min；术中出血110~950ml，平均336 ml；术中及术后输血0~1000 ml，平均379 ml；术后神经根一过性麻痹1例，声音嘶哑2例，颈后创口延迟愈合2例，低钠血症1例，经对症治疗后均痊愈。术后采用门诊复查、信函、电话随访，时间为6月~2年以上，平均16.8月。MRI复查见脊髓压迫解除相对彻底，脊髓膨隆变粗，但6例病变区仍存在局限性高信号，其中2例尤为明显；X线片示植骨区、门轴区平均3月呈骨性融合，5例出现颈椎反曲畸形。按JOA评分5~16分，平均12.4分，优5例、良11例、可5例、差2例，术后改善率为20%~87%，平均68.1%。临床疗效较满意。

2   讨论

2.1  嵌夹性颈脊髓病的临床特点

    嵌夹性颈脊髓病是指颈椎病变间隙前方突出椎间盘、增生骨赘与后方增厚变性黄韧带形成盘黄间隙的过度狭窄，引起颈髓受损的脊髓型颈椎病。临床上发现常合并发育性椎管狭窄。在MRI影像学检查上表现为病变间隙颈髓呈“细线样”或“串珠状”受压状态，且前方受压严重，大部分病例受压严重区域T₂加权像脊髓内存在高信号异常，部分面积占脊髓横断面的50%以上。由于发病缓慢且隐匿，导致病程偏长、压迫严重，使脊髓神经功能损害症状表现非常明显，运动与感觉功能减退同时存在，锥体束征表现尤为突出，且呈现进行性的加重趋势，保守对症治疗疗效往往欠佳。本组病例术前JOA评分平均仅为5.7分，说明病人的生活质量、劳动能力已经明显下降或丧失。

2.2 嵌夹性颈脊髓病前后路联合手术的必要性

    根据颈椎病的自然病程的研究，脊髓型颈椎病的70~80%有进行性发展的特点^[2]，外科干预是恢复脊髓功能的重要手段^[1]。而嵌夹性颈脊髓病属于颈髓前后方严重压迫，并且病程长，因此一经诊断更应尽快考虑手术治疗。本组有二例病例虽然经过较彻底椎管减压，但术后疗效仍欠佳，分析可能与颈髓长时间压迫后水肿变性导致脊髓神经功能不可逆恢复有关^[3]。

    颈后路椎管扩大减压成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病、发育性椎管狭窄的有效手术方式。但在临床上常遇到前后方严重压迫的脊髓型颈椎病患者的后路减压术后效果不佳或加重，分析原因除了疾病的病程、病情程度等自身因素外，来自前方压迫未真正去除或未能得到间接有效缓冲是影响术后疗效的关键所在。颈后路椎管扩大减压成形术的减压原理为“弓弦原理”，即椎管扩大后解除了脊髓后方的压迫，脊髓后移躲开其前方压迫^[4]，但齿状韧带的“锚固效应”使脊髓后移程度有限，1cm的开门宽度使脊髓后移4~6mm，所以来自脊髓腹侧的病变并没有能够得到实质性改善，仍不同程度从前方压迫着颈髓，因此不少病例不得不考虑再次行前方手术治疗。

    对于前后方严重压迫的嵌夹性颈脊髓病，如单纯行颈椎前路减压术，从理论上讲可达到直接减压目的，因为来自前方的压迫往往比后方明显，但实际上手术难度与风险则明显增大。其常合并椎管狭窄，临床上认为颈椎管狭窄且椎管横断面狭窄率>40%，脊髓损伤的可能性增加^[5]。同时大部分病例MRI影像学检查在T₂加权像脊髓内存在高信号，部分面积占脊髓横断面的50%以上，表明脊髓局部缺血水肿，可能处于高危险状态^[7]，因此极易受外界因素的影响，术前稍过伸体位、术中轻微操作不当或刺激就会加重病情甚至瘫痪，此时先行后路减压则较为安全。同时颈后路椎管扩大减压成形又为前路手术提供了一定的缓冲余地和空间保障。另外，要考虑到行多节段的前路减压内固定可能对颈椎术后的活动功能及邻近椎间盘的退变会产生一定影响，所以行颈后路椎管成形术后此时只需针对前方压迫严重的“靶”节段行减压固定，而不必要对所有受压的节段均行直接减压与医源性干扰。

    针对嵌夹性颈脊髓病患者可行一期先后路成形再前路减压内固定联合术。从本组的临床经验看，本组术后改善率为20%~87%，平均68.1%，且无严重并发症的出现，说明此术式的必要性，它可真正达到直接减压、间接减压的目的，是前路手术与后路手术的两者互补，不仅降低了手术风险、治疗费用，更重要从根本上提高了手术疗效，是可行性的手术方式。

2.3 一期前后路联合手术注意事项

一期前后路联合手术毕竟创伤相对较大、费时较长，因此术前必须经过全面、系统的检查，对相关疾病进行围手术期治疗和控制，最后需要对病人的心肺功能、体质能否耐受手术作综合评估，条件不允许者应坚决放弃此术式或改前后路分期手术；在有相应条件的医院开展，不仅需要熟练掌握颈椎前路、后路操作技能的脊柱外科医生，同时需要有经验的麻醉师、护士配合；术中翻身改体位前必要的唤醒试验，以了解脊髓神经功能状况，最好行体感诱发电位监护；为减少术中出血，在后路“开门”掀起椎板时，一定要仔细分离与椎板内粘连的硬膜外血管丛，防止其破裂导致大出血；如遇到某个椎板“门轴”过分松动，应果地断改为全椎板切除，防止缝合后再关门或移位压迫脊髓产生不良后果；颈围领保护下翻身改体位，前路手术时，为预防减压节段过度松动，应在Caspar颈撑开器固定保护下完成。

因为本组资料的随访时间有限，可能出现的后期并发症与远期疗效仍有待于进一步随访观察。