肉毒素注射治疗在美容整形中的发展

 

一、A-肉毒素的历史

1895年比利时Ermengem教授首次发现肉毒杆菌，并把次菌产生的毒素分为8型（A B C1 C2 D E F G）除C2属于细胞毒素，其他都是神经毒素。1946年美国的Schantz医生首次提炼出结晶体肉毒杆菌毒素，1950年Brooks医生提出肉毒素治疗肌肉功能亢进的理论，到1960年旧金山的Scott医生开始尝试肉毒素治疗斜视，直到1978年开始临床使用。到1992年细心的加拿大眼科医生Carruthers发现肉毒素治疗斜视时眼周的皱纹消失了，这样把肉毒素和美容偶然联系起来，并在以后用于治疗各种面部皱纹获得成功。2000年美国FDA正式批准肉毒素应用于整形外科的美容除皱领域。苏州市立医院整形外科田勇

我国治疗用肉毒素研制始于90年代。1993年获得新药证书以及试生产文号，1997年获得药准字号。目前国际上只有美国、英国、中国三个国家可以生产肉毒素。美国的肉毒素商品名BOTOX、英国的Dysport、中国的BTX-A。

二、  肉毒素的结构和生物学特征

肉毒毒素是G+厌氧芽孢肉毒杆菌繁殖过程中产生的一种外毒素，它是一种嗜神经毒素，常引起人畜禽鸟的食物中毒。1微克就可以致人死地。结晶的A-肉毒素是一种高分子量蛋白质，在酸性溶液中稳定，在中性碱性溶液中可以自发分离，毒素被红细胞血凝素吸收而分离成两部分：神经毒素和血凝素。

三、        肉毒素的免疫反应

肉毒毒素在生物体内可以产生抗体。5微克类毒素免疫注射可以产生可以测量的抗毒素，而微小剂量产生的抗毒素则无法测量，有文献证实用于面部除皱的A-肉毒素剂量低于免疫系统的识别阈值，随着注射次数的增加人体对毒素的反应并没有明显的减弱。

四、A-肉毒素的作用机理

 A-肉毒素的治疗机理在于作用于周围运动神经末梢及神经肌肉接头，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，从而导致肌肉松弛性麻痹，从而治疗肌肉痉挛和肌张力障碍性疾病。面部皱纹的出现除了自然老化原因外，更重要的是表情肌的过度收缩。因为这些肌肉的起点或止点或者两者都是与皮肤相连的，A-肉毒素正好可以对付表情肌收缩从而消除皱纹。

面部皱纹产生的机理和解剖学特点

    理解和掌握面部肌肉和周围软组织的关系及功能特点，是肉毒素治疗的基础。眼轮匝肌环绕睑板和眶隔前司眼睛的闭合功能，眼轮匝肌眶部用力收缩可引起外眦部放射状皱纹；皱眉肌向下内侧牵拉产生垂直方向的眉间纹；降眉肌向下牵拉眉头产生横行的鼻背部皱纹；额肌向上牵引可产生额纹；颧肌收缩产生动力性鼻唇沟，和眶部眼轮匝肌协同加深外眦部放射性皱纹，和口轮匝肌协同收缩产生唇周放射状皱纹。因此要阻止皱纹产生必须抑制表情肌的过度收缩。

    在了解面部皱纹产生机理后对去皱方法有了新的进展，许多面部皱纹即使在皮肤提紧术后仍持续存在，通过BTX-A产生的化学性支配肌肉的瘫痪和肌力减弱，使上面部由于表情肌过度收缩产生的皱纹，如眉间肌、鱼尾纹得到明显改善，其效果优于单纯激光换肤、皮肤提紧和软组织充填，是治疗上面部皱纹的主要方法。

五、A-肉毒素（BTX-A）在面部除皱的应用

A-肉毒素用于面部美容开始于90年代初，早期在治疗面部痉挛性疾病的病人中，面部皱纹都有明显改善，消除眉间纹的经验就来自BTX-A治疗眼睑痉挛，以后应用于消除上面部皱纹，如额横纹、眉间纹、鱼尾纹及鼻背部皱纹。近年来应用扩展到下面部，如老龄化口周皱纹、颈阔肌索条状畸形、面中部动力性皱褶，以及先天性或外伤性面部不对称、手术后眉不对称、面瘫、下睑眼轮匝肌肥厚、软组织移位，还可以作为内窥镜额部提紧术、激光换肤术前、软组织充填术中的辅助性治疗。

六、A-肉毒素的使用方法

 1.配置  BTX-A需要（-5?-20℃)冷藏, ，每支为lOOU／ml。在温室下将1支A型肉毒素用生理盐水溶解稀释到2ml，为5OU／ml，配制后应马上使用，溶解后的A型肉毒素在冰箱储藏不得超过4h。

2.治疗方法  应用1ml注射器将A型肉毒素注射到各个治疗部位：（1）额横纹 选择前额部6-10个注射点，间距1-2cm，每点注射2.0U，最低点不得低于眉上1cm，进行肌肉注射。（2）眉间纹 在眉间设计V字标记，瞩患者皱眉，选择5-7个注射点，间距1-2cm每点注射2.5-5U,垂直进针肌肉注射。（3）鱼尾纹 眶外侧缘1cm设计3-4个注射点，纵向或弧形排列间距1cm，每点注射2.0-3.0U，避免注入眶缘内。（4）鼻唇沟过深于颧大肌起始点进行注射，每侧注射2.5U;口周放射性皱纹者于上唇的唇红缘均匀注射4个点，每点注射1.25U，于下唇唇红缘三等分的分割点各注射1.0U。采用极低浓度、微小剂量治疗面中下部皱纹近年来正在快速兴起。

七、临床效果

    由于个体差异，人们面部皱纹的多少、深浅常有极大的差异，肉毒素的作用效果维持时间也会因人而异，一般为三到六个月。作用效果在注射术后1-7天出现，7-14天达到高峰，持续12-24周不等，然后逐渐减弱消失。

    肉毒素对被注射肌肉的麻痹效果和皱纹的减轻程度与注射剂量有一定程度的关联。剂量越大，麻痹效果越强，作用时间越长。但是剂量和浓度达到一定程度，即每0．1ml中大于5 U，麻痹效果并不增加，反而因较多的邻近肌肉受累，引起副作用。影响疗效的最重要的因素是正确选择注射肌肉及注射位点，EMG所见对认定受累肌肉，调整注射点具有特殊的价值。不同病人对肉毒索的敏感性有相当大的差异，同一病人的不同肌肉也有反应敏感性的变化。长期反复注射治疗似乎没有产生永久的失神经效应。延长其作用是临床应用的主要挑战。同时使。用混杂的几种不同型毒素，以利用不同的受体或启动不同的酶反应，是一个合理的可能途径。

八、 禁忌证

肉毒杆菌毒素虽无致畸性，但妊妇 哺乳期妇女最好不用。患有神经肌肉系统疾病如重症肌无力、多发性硬化等不用，患有上睑下垂的病人不能用。服用氨基糖疳类抗生素的病人不能用。非常瘦弱的病人不能用，因肌肉太薄注射后容易弥散到周围肌肉，容易发生副作用。对白蛋白或对肉毒杆菌毒素过敏的病人和过敏体质的病人不用。患者严重心、肝、肾、肺疾病和患有结缔组织病的病人不用。

九、 副作用

BTX?A在面部美容除皱方面的副作用为暂时性的，而且其不良反应发生的原因多与注射部位和用量不准确有关。较常见的有表情不自然、畏光流泪、局部肿胀、淤斑、注射部位麻木、头痛、额部紧绷感、邻近部位皱纹加深、眉型改变、上睑下垂、眉下垂、轻度下睑外翻、暴露性角膜炎、视力模糊、过敏反应等，这些反应常发生在治疗后3～5天，一般在2～4周逐渐消退。暂时应用含有肾上腺素的滴眼剂，有助于预防因过敏、充血等因素造成的明显的、暂时性眼睑下垂。

十、 总结

近年来，肉毒素在美容方面的研究越来越广泛，与手术相比较有简便易行，起效快，效果明显，无痛苦，副作用小，无严重并发症和后遗症的优点。但是作为一种新的治疗手段，在长期用药后是否会产生一些后期不良情况，我们需要做进一步的研究。应用BTX?A治疗面部肌肉运动过度引起的皱纹不过是另一种初步的、附加的、有效的治疗方法。理解和掌握面部软组织的解剖、合适的病人选择和低浓度、小剂量的用药可以减少副作用和最大程度提高满意率。此种方法不可能取代手术、皮肤激光换肤术、软组织填充或皮肤护理。但是当单独或与其他方法相结合应用时，它依然是相当有效的回复面部青春的方法。