为什么全麻开颅术后患者苏醒期躁动？

    全麻开颅手术后患者苏醒期躁动是意识障碍的一种表现，在疾病进展中是一种中继状态，当患者原来处于昏迷向清楚发展或原来是清楚向昏迷发展，都可能出现躁动的表现，引起苏醒期躁动的原因是多方面的。

       发生躁动的患者，表现为兴奋，高度烦躁，强烈挣扎，企图拔除气管导管、输液管、胃管和伤口的引流管，心率增快，血压升高等。待患者完全清醒后随访，大部分患者对躁动时发生的事情无记忆，只有小部分患者记起躁动时发生的片断。症状的轻重演变往往提示病情的好转与恶化。西京医院神经外科贺晓生

         全麻开颅术后患者苏醒期躁动的原因有：

一： 颅内因素 常见于脑出血、脑外伤、脑组织受损、神经调节紊乱。绝大多数患者行为自控能力丧失，在昏迷期过渡到清醒期或发生继发性颅内出血、脑水肿、脑疝等颅内压增高，容易出现烦躁，继之躁动不安，躁动的持续时间及程度因患者的体质不同而有差别。

      二： 各种有害刺激是引起躁动的最常见的原因 如气管导管，疼痛，留置导尿管，留置胃管，各种引流管的刺激。

      三：麻醉作用 全身麻醉药作用于中枢，但对中枢的抑制程度不一，因此恢复时间也不一样。在某些情况下，患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响患者对感觉的反应和处理，这种功能完整性的缺失可以表现为多种形式。如一些药物的副作用已被证实，术前应用东莨菪碱可致术后定向力障碍及躁动不安，术前使用阿托品可致术后谵妄。吸入麻醉剂如七氟醚对气管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，气道不畅通;麻醉药残余作用可导致患者严重的焦虑和躁动，发生原因可能是呼吸功能尚未完全恢复，患者烦躁，误以为是由于气管导管引起的，如果此时拔除气管导管，患者会更加烦躁，出现无力咳嗽，舌后坠，呼吸道不全梗阻，是SpO2 下降，出现高碳酸血症。可出现剧烈的不协调运动，并有明显定向障碍;静脉麻醉药如德普利麻、万可松、米达唑伦、芬太尼等麻醉剂，都有可能引起术后精神症状。临床经验显示静脉麻醉药大多在术后一天内代谢，但老年患者及手术时间较长者易发，多在术后1~2天发生，可持续3~7天。

     四：颅内压增高 是引起患者烦躁各因素中最危险的一个，处理不及时可形成脑疝，危及患者生命。颅内压增高是由于术前或术后继发性脑出血或脑水肿形成所致。患者表现为躁动不安，身体和四肢不停地扭动或抽动，呕吐频繁。

     五： 其他 另外与其年龄、性格、心理压力过大，文化程度及社会背景密切相关。

                  护理措施

     一：确保患者安全 当手术结束患者由手术室送回病区重症监护室，病房接患者护士需与麻醉师、手术室护士及医生一起将患者平行托起平稳过床，同时要注意保护气管插管、输液管、引流管、尿管。胃管等，防止各类管道脱落、扭曲等意外情况的发生。术后患者在复苏期间，病情千变万化，必须严密观察，加强安全管理，如使用约束带、床栏等保护措施，对烦躁患者及时查找原因，有时同一患者引起烦躁的原因也有多种。同时观察患者四肢血液循环，确保患者无擦伤，使患者安全渡过复苏期。

    二： 密切观察病情变化 患者术后回病区监护室时麻醉未醒，意识、自主呼吸尚未恢复，带气管插管接呼吸复苏器，需辅助呼吸，要立即将已经准备好的呼吸机与气管插管连接，并观察患者胸廓起伏情况，听麻醉师和手术室护士交待患者术中情况并做好详细记录，监测生命体征，同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化，做好头部引流管、胃管、尿管的清洁消毒处理，翻身搬运时防止扭曲、受压、脱落，观察各引流管引流液的颜色、性状和量并做好记录。气管切开患者，要做好内套管清洁消毒，局部敷料保持干燥清洁。发现异常，及时报告医生处理。

    三： 适当使用镇静剂 连接静脉镇痛泵，内加止痛镇静药物，使患者在无痛睡眠状态下平稳渡过全麻后的烦躁期。患者突然烦躁应查找原因，是管道刺激，还是患者的病情变化所致，对烦躁异常且病状异常的患者及时复查CT 作出综合分析，对症处理。对患者病情稳定，可适当使用镇静剂或止疼剂。防止患者烦躁加速脑细胞耗氧量，加重脑水肿或继发脑出血，使用镇静药期间应密切观察病情变化情况。

    四：正确使用约束物 严格遵循烦躁患者的约束制度，约束带应采用棉织物制作，不同的部位有不同的长度与宽度，接触皮肤部位应附有衬垫。约束松紧以能伸入两指为宜，并定时(1 小时为宜)松解1次，每次10 nin。严格交接班，密切观察约束处皮肤状况及约束远端血液循环情况，冬天可戴无指手套，以防着凉，并将身上导管固定于双手触及不到的地方，以免患者自行拔除。患者睡后应及时予以解除，并加强看护，做好记录。向家属做好解释工作，告知其意义及必要性，取的家属配合及理解。

    五：控制术后高血压 高血压是神经外科手术患者在麻醉苏醒期最常见的并发症。对术后麻醉苏醒期患者进行血压监测，当血压超过基础血压25% ～30%、血压≥160/100 mm Hg时，遵医嘱给予降压药物尼莫地平50 mg静脉注射，持续静脉输注降压药，根据患者的血压，用微量泵随时调节降压药的剂量，将血压控制在理想范围，预防高血压引起的术野出血和脑水肿等。

    六：注意保温 因术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后患者多伴有体温过低，有的出现寒战。而寒战可使机体的代谢率显著升高，增加机体的耗氧量，从而加重心肺负荷。因此，术后注意观察患者的体温变化，患者体温过低，应及时用热水袋进行保温，热水袋的温度不超过50℃，并用热水袋套或毛巾包好，避免与皮肤直接接触，防止烫伤。调节室温，增加盖被，减少对流引起的热量散失，至体温恢复正常，寒战停止。

    七：撤离呼吸机和拔除气管插管护理 患者术后麻醉未醒、自主呼吸未恢复，带气管插管用呼吸机辅助呼吸。当患者麻醉清醒、自主呼吸恢复，呼吸平顺，监测血氧饱和度>95%，有良好的吞咽和咳嗽反射时，报告当班医生，遵医嘱撤离呼吸机，给予氧气吸入。在撤离呼吸机的过程中，密切注意患者的呼吸频率、节律，同时监测心率、血压及血氧饱和度。撤机后患者自主呼吸1 h，并可根据指令睁眼、握手，有呕吐、吞咽反射，通知医生拔除气管插管，拔管后首先嘱患者咳嗽排痰，咳嗽反射弱时，及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。采用早拔管技术，患者在一定麻醉深度拔管，拔管前吸净患者口腔内及气管内的分泌物，观察潮气量达到8 ml/kg拔管，拔管前保持呼吸道畅通，为患者的康复创造良好的条件。

    八：心理护理 患者麻醉清醒时，在病区重症监护室，没有家属陪伴，感到孤独、恐惧，护士应及时主动与患者交谈，告诉患者手术顺利结束，现在已经回到监护室，气管插管造成的不适和疼痛只是暂时的，拔除气管插管后疼痛会逐渐缓解，使患者心中有数、安心休息和配合治疗。主动询问患者有何需要，及时给予满足，从精神、行动上给予患者鼓励和支持。患者回到病房后，家属在不影响患者休息的时候可以与患者交流，了解患者不安的原因，指导患者走出心理阴霾，积极地生活态度也会决定患者的恢复程度。

     九：术后颅内出血的观察 术后出血的原因很多，呼吸道不畅、二氧化碳蓄积、躁动不安、用力挣扎等均可引起颅内压骤然增高，也可造成出血。由于颅脑手术术野表面有颅骨覆盖使得术后出血观察困难，术后出血量较大的，若未能及时发现，随着出血量逐渐增多颅内压将增高，甚至导致脑疝形成。因此，开颅术后应严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，呼吸道分泌物多的及时给予吸除，躁动不安的不能强行按压，必要时遵医嘱给予镇静剂，一旦发现患者有颅内出血的征象，应立即报告医生，复查头部CT，同时做好再次手术的准备。

    十：伤口及引流管的观察 注意观察伤口敷料有无渗血，包扎是否完好，伤口渗血、渗液多的，要及时报告医生，检查伤口并更换敷料。各种引流管要妥善固定好，注意引流袋的高度，避免受压、扭曲、打折，保持引流通畅，给患者翻身时要注意避免牵拉引流管，以免引流管脱出。观察引流液的色量，并准确记录。发现引流不畅或引流液颜色、量异常时，要及时报告医生处理。

       全麻开颅术后苏醒期有一定的危险性，在护理过程中，应针对患者可能出现的术后高血压、体温过低、呼吸道梗阻、颅内出血及孤独、恐惧心理等，采取有效的预防和护理措施，使术后患者能够平稳安全的苏醒恢复。因此，应对患者的病情严密观察和认真分析，确定原因后及时做出相应护理对策，提高救治成功率。

第四军医大学西京医院贺晓生教授专家门诊时间：每周二上午 周五下午

地址：西安西京医院门诊楼三楼 神经外科 第十二诊室

贺晓生教授邮箱：[e-mail] 欢迎咨询。

贺晓生教授电话：[phone]     请在上班时间拨打

门诊预约QQ1758993510