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- 袁波主治医师 硕士
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医院:
上海中医药大学附属曙光医院
科室:
耳鼻咽喉科
- 功能性鼻窦内窥镜手术治疗非侵袭性上颌窦霉菌病57例
- 作者:袁波|发布时间:2010-07-29|浏览量:1481次
袁波1 张治军1 张金铭1 李春芳1 张?1 蒋梦穗1
[摘要] 目的:探讨非侵袭性上颌窦霉菌病的临床特点、功能性鼻内窥镜手术治疗的价值及影响疗效的因素。方法:总结2004年3月-2007年12月在我院行功能性鼻内镜鼻窦手术(Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS)治疗的非侵袭性上颌窦霉菌病57例,分析该疾病的诊断、治疗及影像、疗效和转归的因素。结果:双径路(经上颌窦自然窦口加下鼻道开窗)术式的术后愈合期为5.2周,而单径路(经上颌窦自然开口)术式的术后愈合期为8.4周,两组差异有显著性(P < 0.01);单径路术式中术后使用抗真菌药物组的术后愈合期为8.2周,未使用抗真菌剂组的术后愈合期为8.5周,其差异无统计学意义(P > 0.05)。结论:功能性鼻内窥镜手术(FESS)可以有效治疗非侵袭性上颌窦霉菌病,双径路术式疗效优于单径路,术后是否使用抗真菌药物对疗效无明显影响。上海曙光医院东院耳鼻喉科袁波
[关键词] 霉菌病;上颌窦;鼻窦炎;内窥镜术
Treatment of 57 non-invasive aspergillosis of maxillary sinus by functional endoscopic sinus surgery
YUAN Bo ZHANG Zhi jun ZHANG Jin ming LI Chun fang ZHANG Tao JIANG Meng sui
(Department of otorhinolanyngology, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai Chinese Traditional Medical University, Shanghai,201203,China)
Corresponding author: YUAN Bo (Email: bobby.y@163.com)
Abstract Objective:To determine the clinical characteristics of non-invasive aspergillosis of the maxillary sinus, evaluate the treatment by functional endoscopic sinus surgery(FESS) and the correlated factors that affect the treatment. Methods:Fifty-seven cases of non-invasive aspergillosis of the maxillary sinus treated with FESS from 2004 to 2007 were studied. Results:The mycelium or spore was found in the mildew blocks of all patients. The convalescence period of double pathway(via ostium of maxillary sinus + Windowing of Inferior Nasal Meatus )was 5.2 weeks while that of single pathway (via ostium of maxillary sinus only)was 8.2 weeks. There was significant difference(P<0. 01).
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1上海中医药大学附属曙光医院耳鼻咽喉科(上海,201203)
通讯作者:袁波(Email: bobby.y@163.com)
The convalescence period of the group using anti-fungal medicine was 8.2 weeks while that
of the group without using drugs was 8.5 weeks. There was no statistical significance (P>0.05). Conclusion:FESS is effective in treating of non-invasive aspergillosis of the maxillary sinus. The operation of double pathway is superior to single pathway. There is no obvious effect on the efficacy whether to use anti-fungal medicine or not.
Key words Aspergillosis;Maxillary sinus;Sinusitis;Endoscopy
对非侵袭性上颌窦霉菌病(maxillary sinus Aspergillosis ,MSA),过去临床多采用Caldwell-luc术式治疗,术后常引起上唇麻木、牙齿酸痛、甚至形成瘘管,而且局部创伤较大,复发率高,故疗效不理想。2004年3月-2007年12月,我科行功能性鼻内窥镜手术(FESS)治疗非侵袭性上颌窦霉菌病57例,经临床观察,疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
57例中,男26例,女31例;年龄23~74岁,平均42.9岁,病程21d~7y;均单侧发病,左侧24例,右侧33例。单侧和/或双侧鼻塞45例;涕中带血27例;臭脓涕或鼻腔异味37例;头痛12例;面颊部酸、胀、痛等不适感13例,所有病例均无阵发性喷嚏、流大量清涕等症状。检查:鼻粘膜呈慢性充血、中鼻甲、钩突水肿,或息肉样变34例;中鼻道及鼻腔后部见灰褐色干酪样物7例;中鼻道蓄脓39例;鼻中隔偏曲24例(同侧偏曲9例,对侧6例,“S”型偏曲9例);6例鼻腔常规检查无异常发现。CT摄片均显示患侧上颌窦高密度软组织团块影,内散在不规则钙化密度影,骨壁增厚,部分骨质破坏吸收,中鼻道变窄,密度增高。
2 手术方法
全部病例采用局部麻醉,术前30’辅以强化麻醉(根据患者体重给与杜冷丁80-100mg,氟哌啶5mg)。术前鼻腔置1%丁卡因+少量肾上腺素棉片表麻,息肉根部、中鼻道、中鼻甲、钩突部2%利多卡因+少量肾上腺素浸润麻醉。31例采用单径路(经上颌窦自然窦口)术式。按 Messerkinger术式,在鼻内窥镜下咬除息肉、切除钩突、筛泡、扩大上颌窦自然窦口。鼻中隔偏曲和/或中鼻甲肥大而影响操作或通气引流者,同时行鼻中隔成形术及中鼻甲外侧部分切除术。切除上颌窦窦口肥厚粘膜并将其扩大至1.5×1.0cm左右。用内窥镜观察,可见窦腔内蛋花样或黄色脓液,大部分病例可见灰黑色或黄褐色状如豆渣或干酪样团块,个别成球状,用弯头吸引管及息肉钳尽量将其取净,窦腔粘膜多呈水肿样,部分炎性增生呈息肉样变,将明显病变的粘膜咬除,吸割器整理窦口边缘粘膜,用生理盐水反复冲洗术腔。术后17例Sorbalgon填塞窦口及中鼻道;14例上颌窦内放入粉碎后的制霉菌素片50万U后同法填塞,术后24~48h内撤出Sorbalgon,定期鼻腔鼻窦清理4~7次,同时常规抗生素治疗(不用抗真菌药)。出院后门诊定期换药3~8次,同时口服粘膜恢复剂及外用薄荷脑樟脑滴鼻剂,大约6~11周愈合。
26例行双径路(经上颌窦自然窦口加下鼻道外侧壁开窗)手术,于单径路手术操作后加做下鼻甲附着部及下鼻道外侧壁粘膜下2%利多卡因+少量肾上腺素浸润麻醉。将下鼻甲向内上骨折移位,在鼻内镜下距下鼻甲附着缘前端后1.5cm处凿开上颌窦内侧壁,以咬骨钳扩大入口至1.0~1.5cm,用弯头吸引器及息肉钳将窦腔底部霉菌团块彻底清除,尽量保留窦内粘膜,生理盐水冲洗窦腔后开窗处Sorbalgon填塞压迫止血。术后按单径路术式同法治疗。
3 病理诊断
术后病理学检查:所有病例都在霉菌块中找到霉菌菌丝或孢子,其余所取出的肉芽组织及病变粘膜表现为慢性非特异性炎症,并无霉菌侵袭,按临床分类诊断为非霉菌性鼻窦炎(MSA)。
4 疗效判断
治愈:按海口标准进行疗效评定[1],症状消失,鼻内镜检查见创面正常粘膜覆盖,窦口开放良好,窦腔粘膜上皮化,无异常分泌物,可见血管纹分布。愈合期(从手术至达到治愈标准的时间)的长短与手术径路有关,术后窦腔内是否用抗真菌药对愈合影响不大。
表1 两种径路的术后恢复状况的比较
术式 |
例数 |
术后愈合期(X±S) |
单径路 |
31 |
8.4±1.3 |
双径路 |
26 |
5.2±0.8 |
P值 |
< 0. 01(t 检验) |
表2 单径路术后窦腔内是否使用制霉菌素药物对愈合状况的比较
术式 |
例数 |
术后愈合期(X±S) |
未加制霉菌素组 |
17 |
8.5±1.1 |
制霉菌素组 |
14 |
8.2±1.4 |
P值 |
> 0.05(t 检验) |
4 讨论
霉菌又称真菌,广泛存在于自然界中,与人类关系密切。霉菌属条件致病菌,一般认为,患者多因长期应用糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂、放射治疗以及患糖尿病、甲状腺功能减退、严重贫血、白血病、恶性肿瘤等全身消耗性疾病或代谢性疾病所致[2-3]。鼻窦霉菌病在临床上并不少见,随着鼻内镜的广泛应用及CT等影像学的发展,鼻窦霉菌病的诊断率得到很大的提高,相关报道逐渐增多。上颌窦霉菌病属于上颌窦良性病变,在各鼻窦中其发病率最高,约占90%。上颌窦霉菌病分为非侵袭型和侵袭型,前者又包括变应型和霉菌球型,后者包括慢性无痛性和急性爆发型。本病多见中年人,女性多于男性,常以单侧发病为主,病程长短不一。临床症状主要有鼻塞、脓臭涕、涕中带血、头痛、患侧面部胀痛等。非侵袭性常局限于窦内粘膜下,产生水肿及化脓性炎症,对粘膜及骨质无侵袭力,临床可无症状或有鼻塞、血涕或脓涕。经手术治疗后,预后良好。而侵袭型常侵犯窦腔粘膜血管,导致血栓形成、鼻窦粘膜及骨壁坏死。向临近组织侵犯时,可造成眼球突出及相应的神经系统症状。急性爆发型发展更为迅速,有时类似恶性肿瘤[4],在老年组常有误为肿瘤的情况。影像学检查霉菌性鼻窦炎的增生软组织内斑点状高密度钙化为其特征性变化与一般炎症的良好鉴别点[4]。据报道非霉菌性鼻窦炎的钙化率仅有3%,并以周围性分布为主,且形态多呈圆形或蛋壳样钙化,与霉菌性鼻窦炎的中央型斑点样分布不同[5-6]。软组织影内的斑点状钙化、单独存在的骨质增生硬化、及病变的广泛性则是鼻窦霉菌病与上颌窦恶性肿瘤的主要鉴别点[4]。
分析并解决病因及去除窦腔内病变是上颌窦良性病变治疗的基本原则[7]。对于霉菌性上颌窦炎过去传统的手术方式为Caldwell-luc术式,齿龈沟切口常常引起术后上唇麻木、牙齿酸痛等症状,由于上颌窦自然窦口通气引流未改善,故术后恢复较慢并易复发。鼻内窥镜的使用使传统的柯陆氏手术大为减少。目前功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)主要是经中鼻道的Messerkinger术式[7],包括切除钩突、筛泡及扩大上颌窦自然窦口,利于清除病变,且鼻窦功能保全好,患者痛苦少,还可同时行必要的中鼻甲切除和/或鼻中隔矫正手术,均利于鼻窦的通气、引流[8]。根据术后换药发现愈合延迟的一个重要原因是窦腔内残留少量霉菌块,这是单径路术式的不足之处。从表1可见双径路术式弥补了这一缺陷,疗效优于单径路术式。双径路术式在观察和操作上减少了“死角”,使手术视野更清晰,清理病灶更彻底,术后更方便冲洗及检查,改善了上颌窦的通气引流,缩短了愈合期。术后少量霉菌残屑多在术后换药时用弯头吸引管吸出或由于嵌顿于窦口,用息肉钳将其取出,所以不论采用单径路还是双径路术式,上颌窦口应扩大到足够,可达到长期充分通气引流,从而完全改变霉菌赖以生存的低氧环境[9]。
术后窦腔内是否使用抗真菌药物,各家作法不同,从本文表2所得数据可见抗真菌药物的使用与否对其术后愈合影响无统计学意义。本文病理检查证实,非侵袭性鼻窦霉菌病患者的窦腔粘膜并无霉菌感染,霉菌主要存在于窦腔或鼻道的干酪团块中,说明非侵袭性鼻窦霉菌病尚属浅层霉菌感染,考虑这种霉菌团块大多较为局限,当得以清除,并改善其存在环境时,症状即逐渐消失,疾病趋于愈合,因此对于非侵袭性鼻窦霉菌病术后可不必应用抗真菌药物,避免了抗真菌药物的全身毒副作用。
参考文献
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