-
- 雷霆主任医师
-
医院:
大连医科大学附属第一医院
科室:
心胸外科
- 两孔法胸腔镜手术治疗32例原发性周围型肺癌的初步探讨
- 作者:雷霆|发布时间:2011-04-14|浏览量:922次
两孔法胸腔镜手术治疗32例原发性周围型肺癌的初步探讨
雷霆,李继良
(大连医科大学附属第一医院胸外科,大连 116011)
[摘要] 目的 探讨两孔法电视辅助胸腔镜手术治疗原发性周围型肺癌的手术操作方法和临床应用价值。方法 2009 年10月~2011 年2 月我科开展两孔法VATS 治疗原发性周围型肺癌32例,所有患者均行肺叶切除加纵隔淋巴结廓清。结果 32 例肺癌患者中右肺上叶8例,右肺中叶4 例,右肺下叶7例,左肺上叶6例,左肺下叶7例。手术时间70~260 min,平均102 min;每例清除淋巴结6~14枚,平均8.2枚;术中出血量50~300 ml,平均160 ml;术后住院时间5~9天,平均6.7天。TNM 分期:Ⅰa 期 7例、Ⅰb 期 7例、Ⅱa 期10 例、Ⅱb 期 5例、Ⅲa 期 3例。全部患者手术过程顺利,中转开胸1例,无严重手术并发症,无围手术期死亡。结论 两孔法VATS 治疗原发性周围型肺癌,手术操作方法安全、可靠,对患者的创伤进一步减小、患者恢复更快。大连医科大学附属第一医院心胸外科雷霆
[关键词] 肺癌;肺叶切除术;两孔法;电视辅助;胸腔镜手术
Preliminary discussion of two-port complete thoracoscopic lobectomy for 32 primary peripheral lung cancers
Lei Ting, Li Ji-liang. Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China
[Abstract] Objective To study the operative skills and clinical value of two-port VATS for primary peripheral lung cancer. Methods Two-port VATS was performed for primary peripheral lung cancer in 32 patients with lobectomy and dissection of mediastinal lymph nodes from October 2009 to February 2011 in our department. Results Of all the 32 patients, 8 underwent right upper lobectomy, 4 right middle lobectomy, 7 right lower lobectomy, 6 left upper lobectomy and 7 left lower lobectomy. The mean operative time was 102 min. The average number of dissected lymph nodes from each patient was 8.2. The average blood loss was 160 ml. Postoperative hospital stay was 6.7d. According to the classification of the TNM stage, Ⅰ a, Ⅰb, Ⅱa, Ⅱb, and Ⅲa in 7, 7, 10, 5 and 3 patients, respectively. The procedure was successful in all patients with only one patient transferred to thoracotomy. All patients recovered uneventfully with no severe postoperative complications and no perioperative death occurred. Conclusions The operative procedure is safe and reliable to the treatment of primary peripheral lung cancer by the two-port VATS. The patients were with more minimal operative invasiveness and more rapid postoperative recovery.
[Key words] Lung cancer; Lobectomy; Two-port; Video-assisted; Thoracoscopic surgery
电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS) 治疗早期肺癌已经逐渐被胸外科医生及患者所认同和接受,在某些医院经VATS的手术量已超过总手术量的50%[1]。传统VATS为三个切口[2],其中副操作孔(腋后线与肩胛下线之间第6、7或8 肋间)对人体的影响亦逐渐被人们所认识。单操作孔[3]胸腔镜肺叶切除术是近2~3年来VATS 技术的又一进步,该术式更加符合微创的理念。我院对单操作孔技术进行改进,于2009年10 月~2011 年2 月其间采用两孔法VATS行肺叶切除加纵隔淋巴结廓清治疗早期原发性周围型肺癌32 例,并取得了良好效果,现将结果总结报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组32 例患者。男23例,女9例。年龄30~72岁,平均58.7岁。体检发现16例,咳嗽、咳痰8例,痰中带血丝5例,胸部不适感3例。所有患者术前均行头部、胸部及上腹部CT、骨ECT扫描、肺功能、心电图检测。所有患者胸部CT检查均未发现明显肿大的肺门、纵隔淋巴结,肺内病灶直径0.8~3.5 cm,平均2.1 cm,术前TNM分期T1-3N0-1M0。术前均未行放化疗。
1.2 方法
1.2.1 麻醉、体位
采用双腔气管插管静脉复合麻醉,健侧卧位,健侧单肺通气。常规消毒铺无菌巾。
1.2.2 切口选择
取腋中线第7肋骨上缘2.5~3cm切口入胸,作为观察孔兼副操作孔,不放置Trocar,用卵圆钳挡住肋间肌后置入胸腔镜,胸腔镜旁可再放置一个手术器械;然后在腋前线第5肋骨上缘做另一个2.5cm 切口作为主操作孔,不放置肋骨撑开器。
1.2.3 手术步骤
对于术前诊断不明确的肺部周围型病变先行肺楔形切除,送术中快速冰冻病理检查,若明确为肺癌后再行肺叶切除加淋巴结廓清术。对于无法先行肺楔形切除的则直接行肺叶切除术。手术方法参照 “单向式肺叶切除方法”[4]并根据自身手术习惯加以改进:首先用电凝钩打开纵隔胸膜,无论切除哪个肺叶均先处理其肺静脉,用内镜血管切割缝合器缝合切断。然后游离该肺叶的支气管,清除其周围的淋巴结,距其开口0.5cm处,同样用内镜支气管切割缝合器缝合切断。此时只剩肺动脉分支及肺裂组织,较粗的肺动脉,如下叶基底段动脉,可用内镜血管切割缝合器缝合切断,对于小血管分支则可采用血管夹或丝线推结器结扎后离断。若肺裂发育不全,肺动脉分支与肺裂组织分离困难时,可不必强行分离,在处理完肺静脉及支气管后,肺裂在肺根部的界线已清晰,此时,用内镜支气管切割缝合器沿此界线将肺裂组织(其内包含部分肺动脉分支)一并缝合切断即可,肺动脉断端无需进一步处理。既克服了分离动脉分支时造成的出血,同时整个肺裂均由直线切割缝合器缝合切开,避免了术后肺裂处漏气的发生。标本放入手套内自观察孔兼副操作孔取出。需要注意的是,游离血管、支气管要充分,使其后壁与其他组织尤其是淋巴结充分游离。为操作方便,可以在游离之后先套丝线牵拉以增加放置闭合器的空间,再行缝合切断。
1.2.4 淋巴结清扫
肺癌病例常规清扫肺门及纵隔淋巴结。清除方法基本上与传统开胸手术相同。9 组淋巴结在松解下肺韧带或切断下肺静脉时直接切除;游离肺血管、支气管时遇有10、11组淋巴结可同时予以清扫;7组隆突下淋巴结位置较深时可暂不切除肺叶组织,可略牵拉肺叶使纵隔组织上提以利操作;右侧清除4 组淋巴结时,必要时可切断奇静脉以增加暴露。清除上纵隔淋巴结时,使用超声刀沿气管、血管外缘操作可将淋巴结及其周围脂肪组织一并切除,出血少、淋巴结清除彻底。如淋巴结紧贴血管、支气管等,则需拉近镜头,取得清晰、放大图像后用电凝钩或双关节剪刀仔细分离,勿使淋巴结残留。
术毕经观察孔兼副操作孔放置胸腔闭式引流管一根。术中若操作困难则可将胸腔镜置于主操作孔,原观察孔兼副操作孔可放置切割缝合器等器械,所有手术操作均完全在胸腔镜下完成。
2 结 果
32例患者中切除右肺上叶8 例、右肺中叶4例、右肺下叶7例、左肺上叶6例、左肺下叶7例。全部患者手术顺利,1例因转移淋巴结侵及肺动脉分离时出血而中转开胸,8例患者切口延迟愈合。患者切口疼痛感较轻,术后第二天起即很少使用镇痛剂,不影响呼吸、咳嗽及排痰,上肢及肩关节活动范围与术前一样,无肢体运动、感觉异常。手术时间70~260 min,平均102 min;术中出血量50~300 ml,平均160 ml;术后住院时间5~9天,平均6.7天; 淋巴结清除范围同常规开胸手术,每例清除淋巴结6~14枚,平均8.2枚。肺癌病理类型:鳞癌18例(56.2%),腺癌9例(28.1%),细支气管肺泡癌4 例(12.5%),小细胞肺癌1 例(3.1%)。TNM 分期:Ⅰa 期 7例(21.9%)、Ⅰb 期7例(21.9%)、Ⅱa 期10 例(31.2%)、Ⅱb 期 5例(15.6%)、Ⅲa 期 3例(9.4%)。全部患者术后恢复顺利,无二次开胸止血、无严重心肺并发症,无围手术期死亡。
3 讨 论
近几年来,微创治疗理念已被医生及患者广泛接受,VATS是胸外科微创治疗的主要途径之一。最近的研究[5、6]表明VATS治疗早期肺癌的疗效与传统开胸手术疗效一致,甚至优于后者。但其手术创伤小、疼痛轻,切口美观,术后恢复快,对患者心肺功能影响小。
常规VATS 肺叶切除手术一般采用胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔等3个切口,但人们越来越认识到位于腋后线与肩胛下线之间第6、7或8肋间的副操作孔对患者的损害,患者常诉此切口为术后胸痛的主要部位。副操作孔切口具有以下不足:①该部位肌肉层次多、血供丰富,术中易出血,常需反复止血。②此部位肋间隙窄,术中手指经此处探查胸腔、器械进出胸腔等都会对该部位的肌肉及神经造成损伤,患者疼痛感明显,常伴有感觉异常[7]。③术后患者平卧时会压迫此处切口,引起胸痛、影响咳嗽、咳痰及休息。④减少一个胸部切口能增加切口的美观性,尤其是对于年轻女性。
近年来国内出现单操作孔VATS,但其同样有其不足之处:①观察孔仅能放置胸腔镜,所有手术器械均由主操作孔进入,不可避免出现相互干扰的现象;②手术器械为同一方向进入胸腔,不能从多个角度进行操作,手术操作困难。③因为操作时无法再放入吸引器而不能将电凝产生的烟雾顺利排出,而只能暂停手术排出烟雾,从而延长手术时间。④对于靠近背侧或膈肌附近的病灶,术野显露困难。⑤粘连严重的患者,单一操作孔有时无法顺利分离。
基于以上原因,我们尝试对单操作孔VATS进行改良,将第7肋骨上缘切口延长0.5~1.0 cm作为观察孔兼副操作孔,不放置Trocar,此处再放置一个手术器械,此操作不会对人体产生更多损害。胸腔镜进入胸腔时可用卵圆钳挡住胸壁脂肪及肋间肌后置入,以免污染镜头而影响胸腔镜摄像效果。然后在腋前线第5肋骨上缘做另一个2.5cm 切口作为主操作孔,不放置肋骨撑开器。此时手术器械可以自两个孔从两个不同方向进入胸腔,操作更为精确;同时也避免了所有器械均由主操作孔进入而相互干扰的现象。主操作孔在中转开胸时可向后延长,无论肿瘤位于哪个肺叶,延长之切口均能完成各个肺叶切除及各组淋巴结清扫。手术方法参照 “单向式肺叶切除方法”,采用内镜血管、支气管切割缝合器闭合、切断血管、支气管及肺裂。Shi-raishi等[8]提出VATS下可用直线切割缝合器一起处理肺血管和支气管,临床应用38例,术后无明显并发症。我们应用此项技术手术28例(包括应用支气管直线切割缝合器同时闭合、切断下叶基底段支气管及动脉10例),亦无明显并发症,避免了逐一解剖出血管和支气管然后逐个结扎所造成的出血、漏气等副损伤及手术时间的延长,尤其在肺裂发育不完全时更为方便、快捷,但要注意勿使第11组淋巴结残留。
淋巴结是否能被彻底清除,即胸腔镜手术对于肺癌的治疗能否达到根治,一直是胸外科医师及患者关心、讨论的问题。随着胸腔镜手术操作技术及手术器械逐渐成熟,目前肺门、纵隔淋巴结清扫已经越来越规范。钟琰[9] 报道VATS治疗肺癌中,平均每例淋巴结清除数与传统开胸手术相似,认为VATS 手术可以完成系统性淋巴结清扫。我们的体会是,在两孔法全胸腔镜下肺叶切除术中,胸腔内视野几乎无死角,而且具有视觉放大作用,淋巴结清扫较为便利,与常规两个操作孔胸腔镜手术相当,在术野显露、操作便利性等方面优于单操作孔VATS。术中联合超声刀的使用,清除效果将会更加理想。本组患者均行常规肺门及纵隔淋巴结清扫,每例清除淋巴结6~14枚,平均8.2枚, 与常规开胸手术相似。术中无淋巴结残留,未发生较严重的出血和副损伤。我们的体会是:由于可以从不同方向进行手术操作,因此两孔法VATS较单操作孔更为方便;只要麻醉双腔气管插管位置满意,肺组织萎陷良好,两孔法VATS手术便利性同传统两个操作孔VATS。
但是两孔法VATS手术也有不足之处:①由于未放置Trocar,镜头缺少保护,若切口止血不彻底,镜头经常被血迹污染而影响视觉效果,需经常擦拭镜头而影响手术。②切口肌肉组织被反复电凝后有时会影响愈合。本组有8例患者切口延迟愈合,可能与此有关。
总之,对于已经具备常规胸腔镜肺叶切除操作经验的胸外科医师,经过一定的练习,完全可以掌握两孔法VATS手术技巧,并不会增加手术风险,不增加手术时间、出血量及住院时间。两孔法VATS作为早期原发性周围型肺癌根治手术的一种手术方式,安全、可靠;更加微创、更加符合美观的需求,术后患者恢复更快,让患者在得到良好治疗的同时付出更小的创伤,值得临床推广。
参考文献
1 王俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状.临床外科杂志,2005, 13(6):384-385.
2 何建行. 微创胸外科手术与图谱[M]. 广州:广东科技出版社,2005 :358-359.
3 初向阳,薛志强,张连斌,等. 单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道[J]. 中国肺癌杂志,2010,13(1):19-21.
4 刘伦旭,车国卫,蒲强,等. 单向式全胸腔镜肺叶切除术.中华胸心血管外科杂志, 2008,24(3):156-158.
5 Solaini L,Prusciano F,Bagioni P,et al. Long-term results of videoassisted thoracic surgery lobectomy for stage I non-small cell lung cancer :a single center study of 104 cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2004,3(1):57- 62.
6 Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small lung cancer. Ann Thorac Surg, 2007, 83(6): 1965-1970.
7 Treasure T. Minimal access surgery for pneumothorax [J]. Lancet,2007,370(9584):294-295.
8 ShiraishiT, ShirakusaT, MiyoshiT,etal. A completely thoracoscopic lobectomy/segmentectomy for primary lung cancer?technique, feasibility, and advantages [J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 54(3):202-207.
9 钟琰,何建行,杨运有. 从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助手术在肺癌治疗中的应用[J]. 中国癌症杂志,2006,16(8):631-634.
TA的其他文章: