妊娠期甲状腺疾病对新生儿的影响 摘自中国实用儿科杂志2011 年9 月第26 卷第9 期

 

                                    中国实用儿科杂志2011 年9 月第26 卷第9 期

 长沙市中医院儿童保健中心郑艳辉

甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。妊娠合并甲状腺疾病种类很多，有妊娠合并免疫性甲状腺疾病、甲状腺结节、甲状腺肿瘤、单纯性甲状腺肿等，以妊娠合并免疫性甲状腺疾病最为常见。妊娠合并免疫性甲状腺疾病可引起妊娠期母亲甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）或甲状腺功能减低症（以下简称甲低）。而妊娠期甲亢或甲低如处理不当，对母体本身和胎儿发育均有影响，同时对新生儿甲状腺功能及其以后的智能发育也有影响。

 

1 妊娠期母亲甲亢对新生儿的影响

妊娠期甲亢95%以上是由于Graves 病引起，而Graves病在妊娠妇女的发病率为0.2%。少见的原因为妊娠期一过性甲亢［胎盘绒毛分泌促性腺激素（HCG）相关性甲亢］、碘甲亢、毒性高功能甲状腺腺瘤等。

正常妊娠期时，甲状腺本身会发生一些生理改变：（1）肾脏对碘的清除率增加，以及胎儿生长发育迅速对碘的需要增加，在碘缺乏的地区，可引发甲状腺肿。（2）血中甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，使血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）增加而游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常。（3）妊娠早期HCG 水平显著增加，对妊娠妇女的甲状腺有刺激作用，从而反馈抑制促甲状腺素（TSH）分泌，使血清中TSH 浓度下降。（4）妊娠期机体免疫状态改变，自身抗甲状腺抗体产生增加，使少数已缓解或减轻的甲亢患者再度出现甲亢症状。同时，少量的甲状腺素、碘、甲状腺刺激抗体（TSAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺药物均能通过胎盘；而胎儿甲状腺12 周开始摄碘并合成少量的T4，18～26 周胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴建立，这些因素对新生儿均有影响。

1. 1 对新生儿甲状腺功能的影响 Graves 病孕母如妊娠期不进行正规的药物治疗或治疗方法不妥，若选择药物不恰当，或手术治疗、同位素治疗不久即妊娠均会引起新生儿甲状腺功能异常，可表现为新生儿甲亢、甲低、暂时性高TSH血症。

1. 1. 1 新生儿甲亢 约1% Graves 病孕母分娩的新生儿会发生甲亢。有2 种类型：（1）免疫性先天性甲亢：与母亲体内高浓度的TSAb 有关。未经药物治疗的Graves 病孕母，其体内TSAb 阳性率高达90%以上，而经同位素治疗或手术治疗的孕母，其体内的TSAb 也会有一过性增高，最长5 年才消失。因此这些母亲如妊娠期不进行正规的药物治疗，或手术治疗、同位素治疗后不久即妊娠，这些高浓度的TSAb 就能通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿的TSH 受体结合刺激胎儿甲状腺，使新生儿生后不久发病，表现为激动、心动过速、食欲亢进、体重增加困难，随着体内TSAb 逐渐消失，多数在生后20 周逐渐缓解。但若生后母乳喂养，乳汁

中的TSAb 会使新生儿甲亢病程延长。（2）非免疫性先天性甲亢：与抗甲状腺特异性抗体无关，而与TSH 受体基因激活性突变有关。表现为宫内生长迟缓，胎儿非免疫性水肿、宫内死胎、早产，新生儿高钾血症、呕吐、腹泻、气急、心力衰竭、心律失常、肝脾大、血小板减少、病情危重，如不及时治疗，病死率为16%。该类患者体内往往抗甲状腺特异性抗体阴性。

免疫性先天性甲亢可应用药物治疗加以控制。有报告应用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂、碘化物治疗，必要时可加用糖皮质激素及地高辛治疗。非免疫性先天性甲亢，抗甲状腺药物治疗无效，需要手术切除大部分甲状腺之后再给予放射性碘治疗。

1. 1. 2 新生儿甲低  妊娠合并甲亢可引起新生儿永久性原发性甲低、暂时性甲低和垂体性甲低。新生儿甲低的发病率为1/4000，其中永久性甲低的发病率为1/4500。新生儿永久性甲低主要与甲状腺发育不良及甲状腺素合成障碍有关。而Graves 病孕母引起新生儿永久性甲低主要与这些因素有关，其发生机制目前不清。Graves 病孕母所产新生儿，其暂时性甲低的发病率约为1/310 000，多数学者认为与胎盘转运甲状腺阻断抗体（TSBAb）或与妊娠期母亲应用抗甲状腺药物剂量过大有关。TSBAb 通过胎盘转运到胎儿体内，抑制TSH 对胎儿甲状腺的刺激效应或直接阻断CMP 的释放，从而抑制甲状腺的生长和功能，出现暂时性甲低，随着新生儿体内TSBAb 逐渐消失（t1/2 = 14～20 d），甲低症状多数于生后1～4 个月缓解，该类患者甲状腺B 超或同位素99mTc 扫描往往能发现正常甲状腺组织。而垂体性甲低在Graves 病孕母所生的新生儿中发病率为1/35 000，发生机制可能为Graves 病孕母妊娠晚期应用抗甲状腺药物剂量不足，过多的甲状腺素经胎盘转运入胎儿，使胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴抑制，至胎儿出生时来自母体内的甲状腺素中断，而新生儿下丘脑-垂体-甲状腺轴仍处于抑制状态或由于妊娠后期孕母高甲状腺素水平使胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴成熟障碍，故出现垂体性甲低。

1. 1. 3 新生儿暂时性高TSH血症  新生儿暂时性高TSH血症是比较少见的异常。通常是短暂的轻微甲状腺激素分泌受损，与母体内高浓度的TSBAb 有关。多数在生后1～3 个月恢复正常，不需要治疗。少数发展成为婴幼儿期和儿童早期的甲低。因此要加强这部分人群的随访。

1. 2 对出生体重的影响   母亲妊娠期甲亢对新生儿出生体重有影响。多数研究报告Graves 病孕母其新生儿出生体重低下，且与Graves 病母亲的病程和妊娠期甲状腺毒症有关。其发生原因可能是由于妊娠期甲亢，母亲体内热卡不足，血清胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸下降，使从母体转运到胎儿的营养物质减少所致。也有研究认为，由于Graves 病母亲体内的免疫球蛋白直接拮抗胎儿甲状腺的TSH 受体，使新生儿甲状腺功能障碍。

1. 3 先天性畸形  妊娠合并甲亢对新生儿致畸作用尚有争论。多数研究认为抗甲状腺药物对胎儿有影响。据文献报告，Graves 病孕母妊娠期应用他巴唑可引起新生儿真皮发育不良、食管闭锁、气管-食管瘘。孕母应用心得安可引起胎儿宫内生长迟缓和新生儿中枢神经系统损害。也有报告认为，孕母妊娠期甲亢未控制会引起新生儿先天性畸形率增加，尤其是先天性心脏病发病率增加。因此，对妊娠合并甲亢的孕母，选择合理的药物和剂量来控制病情十分重要。

 

2 妊娠期甲低对新生儿的影响

妊娠期甲低的发病率为2%～5%，其中亚临床甲低占多数，我国报告亚临床甲低为5.27%。孕母甲低90%以上是由于自身免疫性甲状腺炎、甲状腺手术后以及甲亢131I治疗后所致，可有临床甲低、亚临床甲低、低甲状腺素血症。其中亚临床甲低、低甲状腺素血症因无症状不易被诊断，对新生儿的影响更大。

2. 1 对新生儿甲状腺功能的影响   妊娠期母亲甲低可引起新生儿甲低及高TSH 血症。据文献报告，55%的亚临床甲低妇女和80%临床甲低妇女的甲状腺自身抗体阳性，这些甲状腺自身抗体如TPOAb、TSBAb 通过胎盘或乳汁引起新生儿甲低及暂时性高TSH 血症。新生儿暂时性先天性甲低在北美发病率为1/180 000。而高TSH 血症的新生儿98%左右在生后1～3 个月恢复正常，不需要治疗。约2.2%的患者有进行性TSH 增高，需要左旋甲状腺素替代治疗。另外，需要临床医生注意的是，有些新生儿在生后3 d进行筛查时甲状腺功能正常，但15 d 后复查时出现TSH 增高。因此，对自身抗甲状腺抗体阳性孕母所产的新生儿，最好于生后2、4 周复查甲状腺功能，以免漏诊。

2. 2 对出生体重的影响   妊娠期母亲甲低对新生儿出生体重的影响尚有争议。多数研究认为，母亲妊娠期甲低即使应用左旋甲状腺素替代治疗，其新生儿出生体重均低于正常母亲所产的新生儿。但有研究认为，母亲妊娠期甲低，其新生儿出生体重与正常母亲所产新生儿比较差异无统计学意义，而低出生体重（出生体重< 2500 g）新生儿比例明显增高。其发生机制可能由于母亲甲低容易发生妊娠高血压而使这些胎儿发生早产所致；也可能与母亲甲低使转运到胎儿的甲状腺素减少有关，尤其是妊娠早期，胎儿的低甲状腺素水平使下丘脑-甲状腺轴的发育受到影响，同时影响了胎儿生长激素的分泌。

2. 3 对智能发育的影响  胎儿脑发育的第一个时期是妊娠4～6 个月，主要形态学表现为神经元的倍增、迁移和器官化。而胎儿自身甲状腺功能在妊娠6 个月以后才能形成，因此第1 个快速发育期的甲状腺激素仅来源于母体。而神经元的倍增、变迁、树突和轴突生长、髓鞘的形成、突触的形成与甲状腺素有关。这个时期如孕母体内甲状腺素水平低下将引起后代神经系统发育异常。研究发现，妊娠12 周时血FT4在第10 百分位以下的孕母，其婴儿1 岁时智能发育比健康孕母所产的婴儿落后10 个指数点（采用Bayley 发育量表），2 岁时落后8 个指数点；其运动功能在1 岁时落后8 个指数点，2 岁时落后10 个指数点；同时还发现，妊娠12 周时低甲状腺素血症如果在妊娠24 周和32 周时得到改善，其所产婴儿智能发育及运动发育与健康孕母所产婴幼儿相似。儿童智商与母亲妊娠期甲低的程度呈负相关。有关孕母体内高浓度的抗甲状腺抗体对婴儿智能发育的影响的研究发现，妊娠晚期甲状腺功能正常而TPOAb 阳性的母亲，其所产婴幼儿智能发育较TPOAb 阴性的孕母所产婴幼儿差。

2. 4 对新生儿视力的影响   动物实验证明，啮齿目动物妊娠期甲状腺素缺乏会引起子代视力发育异常。Rovet 等［研究报告，早产儿暂时性的低甲状腺素血症可引起视注意力及眼肌运动下降。Mirabella 等也进行了有关母亲妊娠期甲低对其后代视力的影响研究，发现母亲甲低，尤其是妊娠早期甲低，其所产婴儿在3、4、5、6 个月时对色差的区别能力下降。但该研究样本量较少，尚需要大样本的研究。

综上，孕母患甲状腺疾病对下一代的健康成长有较大影响。为保证我国人口的出生素质，内分泌科医生、产科医生、儿科医生需要大力合作，加强妊娠期母亲甲状腺功能及甲状腺自身抗体的筛查，并对其所产新生儿进行随访观察，这一点具有十分重要的意义。