前列腺癌诊治概况

     前列腺癌是男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。有家族史的发病率高，有家族发病倾向的，发病年龄也较轻。过多的动物脂肪摄人有可能促进前列腺癌的发展。现在也注意到某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌的发病、进展及转移中起着重要作用。病理前列腺癌98 ％为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。上海仁济医院泌尿科陈勇辉

     前列腺癌的病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，其中以Gleason 分级系统应用最为普遍。采用五级10 分制的分法，将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分为五级计5 分，最后分级的评分为两者之和。Gleason2 一4 分属于分化良好癌；5 一7 分属于中等分化癌；8 一10 分为分化差或未分化癌。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。

    对前列腺癌现多采用TNM 分期系统，分为4 期，T ：期分为Tla 期：偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5 % ，直肠指检正常；Tlb 期：偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5 % , 直肠指检正常；Tl 。期：单纯PSA 升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指诊及经直肠B 超正常。T2期分为T2a 期：肿瘤局限于并＜单叶的1 / 2 ; T2b 期：肿瘤局限于并＞单叶的1 / 2 ; T2c 期：肿瘤侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。T3期分为T3a 期：肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b 期：肿瘤侵犯精囊。T4期：肿瘤侵犯膀胧颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁。

    前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，雄激素非依赖型前列腺癌只占少数。雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。临床表现前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指检或检测血清PSA 值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿储留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状。

     诊断直肠指检、经直肠B 超检查和血清前列腺特异性抗原（PSA ）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。直肠指检可以发现前列腺结节，质地坚硬。经直肠B 超可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。前列腺癌常伴血清PSA 升高，有淋巴结转移和骨转移的，病灶随血清PSA 水平增高而增多。CT 对早期前列腺癌的诊断价值不大。MRI 对前列腺癌的诊断优于其他影像学方法，在T ：加权像上，如高信号的前列腺外周带内出现低信号结节或弥漫性信号减低区，可考虑前列腺癌的可能。对C 期与D 期的肿瘤CT 和MRI 均可以显示其侵及包膜外、精囊、膀胧颈以及盆腔肿大的淋巴结。有骨转移时，X 线平片可显示成骨性骨质破坏。IVU 可发现晚期前列腺癌浸润膀胧、压迫输尿管引起肾积水。全身核素骨显像和MRI 可早期发现骨转移病灶。

    前列腺癌的确诊依靠经直肠B 超引导下前列腺系统性穿刺活检，根据所获组织有无癌作出诊断。

   治疗前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（Tl 。期），一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内（Tlb 、T2 期）的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人。T3 、T4 、期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺（康士德 ）、氟硝丁酞胺（氟他胺 ）等间歇治疗可提高生存率。每月皮下注射一次促黄体释放激素类似物（LHRH 一A ）缓释剂，如：醋酸戈舍瑞林（goserelin acetate ）、醋酸亮丙瑞林（leuprorelin acetate ）等，可以达到手术去势的效果。雌激素可以抑制垂体促黄体生成激素（LH ）释放，阻止睾酮（T ）产生，亦可达到去势水平，但容易出现心血管并发症。磷酸雌二醇氮芥（艾去适 ）是激素和抗癌药结合物，主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力，其作用一是通过雌激素的负反馈抑制雄激素的分泌，二是氮芥的直接细胞毒作用，故有助于控制晚期前列腺癌的进展。放射性核素粒子（如’25D 植人治疗主要适用于T2 期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全。外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，但总的效果并不理想。

    前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75 岁以上，预测寿命低于10 年的病人行根治性前列腺切除术，一方面高龄病人死亡多数与癌症无关，另一方面内分泌治疗和放射治疗对多数病人可望获得5 年以上的生存率。